盧曉月 魯新 趙毓敏 趙外歐

腎綜合征出血熱并發(fā)急性腎衰竭分析

盧曉月 魯新 趙毓敏 趙外歐

目的 總結(jié)腎綜合征出血熱（HFRS）并發(fā)急性腎損傷的臨床特點(diǎn)，提高早期診斷率，避免誤診、誤治。方法 回顧性分析腎綜合征出血熱并急性腎衰竭20例，均為青壯年男性，平均發(fā)熱3～7天就診，均行血常規(guī)、尿常規(guī)、出血熱抗體、異型淋巴細(xì)胞、肝功、腎功、心肌酶、凝血三項(xiàng)檢查。均行抗病毒、抗感染、降低血管壁通透性、對(duì)癥、支持治療。血液透析17例，透析112例次。結(jié)果 17例（占85%）患者腎功能恢復(fù)正常，1例6年后進(jìn)入終末腎開(kāi)始血液透析，死亡2例。結(jié)論 早診斷，積極抗病毒、糾正導(dǎo)致急性腎損傷的誘因如血容量不足、感染、休克等，及時(shí)血液凈化是治療的關(guān)鍵。

腎綜合征出血熱；急性腎損傷；分析

流行性出血熱是由漢坦病毒引起的廣泛小血管和毛細(xì)血管損傷，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血和腎臟損害。1982年WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。我國(guó)是世界上受腎綜合征出血熱危害最為嚴(yán)重的國(guó)家之一。50%～60%患者可出現(xiàn)急性腎衰竭[1]。非疫區(qū)基層醫(yī)院常常因?yàn)榕R床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致誤診、誤治，影響患者預(yù)后。通過(guò)對(duì)吉林市第二中心醫(yī)院腎內(nèi)科1999年12月～2010年10月收治的腎綜合征出血熱35例，其中并發(fā)急性腎衰竭20例回顧性分析，提高對(duì)該病的早期診斷率，及時(shí)恰當(dāng)?shù)目共《?、?duì)癥治療，提高治愈率，降低死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例均為男性，農(nóng)民8人，工人7人，無(wú)職業(yè)5人。年齡23～56歲，住院時(shí)間5～26天，平均15天。明確居住所周圍老鼠較多者12人。本組平均發(fā)熱3～7天就診，最長(zhǎng)14天。9例（占45%）四肢散在針尖大小出血點(diǎn)，12例（占60%）少尿（尿量＜400ml/d），5例（占25%）無(wú)尿（尿量＜100ml/d），休克3例（占15%），消化道出血1例（占5%）。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞2.27×109～14.25×109/L，中性粒細(xì)胞71.5～92.5%，血小板7.00×109～94.00×109/L。尿常規(guī)：潛血（＋）～（+3），蛋白（＋）～（+3），白細(xì)胞(±)～（+3）。尿素氮9.6～23mmol/L，肌酐146～560μmol/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶35～1587.3u/L,乳酸脫氫酶230～4431.6u/L,鏡檢異型淋巴細(xì)胞7%～10%16例（占80%），出血熱抗體IgM（+）14例（占70%），出血熱抗體IgG(+)3例（占15%）。凝血酶原時(shí)間（PT）11～16秒，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）26～40秒，纖維蛋白原（FIB）1～4g/ L。其中有1例患者并發(fā)重度肝臟受損，心肌受損，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1587.3u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶3343.2u/L，總蛋白57.6g/L，白蛋白54.1g/L，白球1.18比值，總膽紅素35.8μmol/L，直接膽紅素17.3μmol/L，間接膽紅素18.5μmol/L，堿性磷酸酶146.0u/ L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶480.7u/L；總膽汁酸128.9心肌酶：乳酸脫氫酶4431.6u/L，a-羥丁酸1196.7u/L，肌酸激酶385.3u/L，肌酸激酶同工酶38.1u/L；淀粉酶40.8u/L。

1.3 誤診情況

發(fā)病初誤診為急性上呼吸道感染的7例（占35%），誤診為感染性休克3例（占15%），誤診為腦血管意外1例（占5%），誤診為消化道出血1例（占5%），感染性腹瀉1例（占5%），急性腎盂腎炎1例（占5%）。

1.4 治療方法

本組均行抗病毒（利巴韋林和/或喜炎平）、抗炎、降低血管壁通透性、清除氧自由基、對(duì)癥、支持治療。有肝臟、心肌受損的，給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。在此基礎(chǔ)上，血液透析17例，每人透析5～8次，共透析112例次，因血小板減少，有出血傾向者，采用無(wú)肝素血液透析13例，另4例應(yīng)用低分子肝素抗凝。

2 結(jié)果

肝臟不同程度損害16例（占80%）；同時(shí)并發(fā)肝臟、心肌損害6例占（30%）；血小板減少17例（占85%）；異型淋巴細(xì)胞升高16例（占80%），并發(fā)消化道出血1例（占10%）； PT及APTT延長(zhǎng)7例（占35%）；纖維蛋白原降低6例（占30%）。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

本組20例患者均為青壯年男性，多數(shù)居住所附近經(jīng)常有老鼠出沒(méi)，典型病程經(jīng)過(guò)發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期2例。經(jīng)潛伏期3～7天后出現(xiàn)不同程度的頭痛、腰痛、眼眶痛，散在出血點(diǎn)和腎損害。表現(xiàn)為少尿性（少尿+無(wú)尿）急性腎衰竭15例，非少尿性急性腎衰竭5例。肝臟不同程度損害16例（占80%），同時(shí)并發(fā)肝臟、心肌損害6例占（30%），多期重疊，同時(shí)并發(fā)重度肝臟、心肌等多臟器功能障礙綜合征的極重癥者1例，難治性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（極重型）1例。100%血小板減少，80%異型淋巴細(xì)胞升高，70%出血熱抗體IgM（+），15%出血熱抗體IgG(+)。

3.2 診斷與鑒別診斷

目前非疫區(qū)，非典型病例較多，臨床表現(xiàn)多種多樣，較為復(fù)雜。故需詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，如發(fā)熱時(shí)的伴發(fā)癥狀，有無(wú)頭痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”），“三紅”（即顏面、頸部及上胸部潮紅）。有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。皮膚是否有瘀點(diǎn)、瘀斑。尿中有無(wú)膜狀物等。典型的腎綜合征出血熱診斷不困難。對(duì)于任何不明原因的急性腎損傷，均應(yīng)考慮到本病。尤其是有血小板減少和肝功能異常者。Stettergrend等根據(jù)臨床表現(xiàn)：①急性起病；②發(fā)熱；③腹痛、腰痛和（或）頭痛；④血清肌酐升高；⑤蛋白尿和（或）血尿；⑥少尿。符合6條標(biāo)準(zhǔn)中4條，即可診斷，敏感性97%，特異性93%[2]。需要鑒別的疾病有:①急性上呼吸道感染、急性胃腸炎、急性闌尾炎、細(xì)菌性痢疾、鉤端螺旋體病等。②急性間質(zhì)性腎炎、急進(jìn)型腎炎、急性腎盂腎炎等。③急性白血病、血小板減少性紫癜。④合并肝功能異常者注意與急性病毒性肝炎鑒別。⑤腦血管意外。當(dāng)出血熱抗體陽(yáng)性，血異型淋巴細(xì)胞升高可以鑒別。本組1例，在外院誤診為急性腎盂腎炎，轉(zhuǎn)入我院時(shí)并發(fā)難治性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）（極重型），錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)，經(jīng)全力搶救，無(wú)效死亡。值得注意的是抗凝血酶降低可作為DIC早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，纖維酶原減少是繼發(fā)纖溶的重要指標(biāo)，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多是診斷DIC纖溶亢進(jìn)的快速簡(jiǎn)單方法。其機(jī)理為免疫病理?yè)p傷導(dǎo)致廣泛血管內(nèi)皮損傷，激活凝血因子等，觸發(fā)外源性凝血的連鎖反應(yīng)，消耗大量血小板等凝血因子而加重出血[3]。

3.3 治療及預(yù)后

目前尚無(wú)特效療法。本組20例均給予積極抗病毒治療，同時(shí)控制感染、清除氧自由基、對(duì)癥治療。血液凈化治療可以清除大量促炎和抗炎性介質(zhì)及血管活性物質(zhì)，清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。HFRS引起的肝損害是可逆的，隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，無(wú)慢性化傾向，其恢復(fù)時(shí)間取決于臨床分型和肝損害程度[4]。隨訪1～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，85%患者腎功能恢復(fù)正常。1例患者持續(xù)蛋白尿、血尿，6年后進(jìn)入終末腎開(kāi)始血液透析。因就診較晚，多期重疊，同時(shí)并發(fā)肝臟、心肌等多臟器功能障礙綜合征的極重癥者1例，因放棄治療，10天后死亡。 另1例因彌漫性血管內(nèi)凝血、難治性休克死亡。所以在未進(jìn)入急性腎衰竭之前，即意識(shí)到可能導(dǎo)致急性腎衰竭的誘因如血容量不足、感染、休克等，并采取相應(yīng)的有效措施，是預(yù)防急性腎衰竭發(fā)生的最有效的方法。

[1] 黎磊石,劉志紅.流行性出血熱腎臟損害[M].中國(guó)腎臟病學(xué)(上冊(cè)),2008:63-747.

[2] 胡偉新,謝紅浪.流行性出血熱的腎臟損傷[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1996,5:88-92.

[3] 馮艷萍.腎綜合征出血熱的特殊臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(8):48.

[4] 郭麗英.腎綜合征出血熱合并肝損害160例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008(7):16.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.022

132001 吉林市第二中心醫(yī)院腎內(nèi)科 （盧曉月 魯新 趙毓敏） 130021 吉林省長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（趙外歐）