茍舉民，伯曉寧，黃明亮，劉家輝

筆者所在醫(yī)院2006-12～2009-12采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切術(shù)（TUPKVP）治療高危前列腺增生癥（BPH）患者98例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，年齡71～94歲，平均83.2歲；均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，病程5～30年。除高齡因素外，合并有1種或多種較為嚴重的伴隨疾病。其中，伴發(fā)原發(fā)性高血壓者18例；冠心病者12例；冠心病并陳舊性心肌梗塞者9例；心律失常者12例；腦卒中后遺癥者10例；慢性阻塞性肺病12例；糖尿病者9例；泌尿系感染、膀胱結(jié)石者12例；腎功能不全者10例。本組98例術(shù)前均予以充分檢查，明確診斷，經(jīng)直腸指檢及彩超檢查提示前列腺增大，其體積約45～152 ml。并具備以下條件：國際前列腺癥狀評分 （IPSS）為（28.6±6.4）分，生活質(zhì)量評分（QOL）為（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）為（7.5±3.4） ml/s，殘余尿（RUV）量（201±38） ml；并排除神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸硬化癥、尿道狹窄、前列腺癌和膀胱憩室等疾病。

1.2 治療方法 入院后先請內(nèi)科相關(guān)科室會診，進行非手術(shù)治療，改善心、肺、肝、腎功能及全身營養(yǎng)狀況，待伴隨疾病病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。手術(shù)采用Olympus雙極等離子汽化切割系統(tǒng)，電切功率140～160 W，電凝功率60～80 W。沖洗液為生理鹽水，低壓灌注，壓力為5.89 kPa（60 cmH2O）。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后，經(jīng)尿道置入切割鏡，依序了解膀胱壁黏膜、雙側(cè)輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生情況及膀胱頸至精阜的距離。先于5～7點自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后依序分別切除左右側(cè)葉；若中葉增生明顯，則先將中葉切除后再分別切除兩側(cè)葉，最后切割前列腺尖部及修整切割創(chuàng)面。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項生命指標，常規(guī)對手術(shù)超過1 h且血壓穩(wěn)定者，靜脈注射速尿20 mg。手術(shù)結(jié)束前對所有切割區(qū)域嚴格止血，以沖洗液變清淡為止。術(shù)畢進行排尿通暢試驗。留置F22三腔氣囊尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗12～36 h，3～5 d拔除導尿管。部分患者術(shù)中進行血氣分析，據(jù)情控制患者的液體入量。全部患者術(shù)后靜脈應用抗生素，并使用鎮(zhèn)痛泵，同時對伴發(fā)的疾病作進一步內(nèi)科治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗。

2 結(jié)果

全部患者均安全完成手術(shù)。手術(shù)時間36～120 min，平均（76±20.6） min。 切除前列腺組織 18～76 g，平均（38.65±20.4） g；術(shù)中失血 40～180 ml，平均（145+26.5）ml。術(shù)中、術(shù)后均無低鈉血癥，無電切綜合征（TURS）發(fā)生。全部98例隨訪6～19個月，除6例3個月后出現(xiàn)尿流變細，經(jīng)數(shù)次尿道擴張后漸緩解，余均排尿通暢。 IPSS 降到（6.83±3.6）分，QOL降至（1.0±0.5）分，Qmax 升至（18.6±2.8） ml/s，RUV降至（48.6±22.3）ml。 與術(shù)前相比，上述指標均有顯著改善（P<0.05）。

3 討論

BPH患者年齡超過80歲或合并一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及損害者，可屬高危BPH范疇[1]。由于高危BPH患者特殊的全身和局部生理、病理改變增加了治療的危險性，如何進行治療已成為臨床工作的一個難題。對于這類患者，既往多采用非手術(shù)治療或采用恥骨上膀胱穿刺造瘺治療,前者起效慢，后者易并發(fā)尿路感染、出血、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。自20世紀80年代初以來，TURP一直被歐美認為是治療BPH的金標準，但其并發(fā)癥亦隨著年齡的升高而增加，在70歲以上伴有心肺腦等疾病的高危BPH患者尤高。1994年單極汽化（TUVP）問世，部分彌補了TURP止血效果差和不能邊切邊凝的不足，拓寬了BPH電切適應證[2]。但TUVP與TURP電切原理一樣，僅僅是由環(huán)狀電極改為鏟狀電極，同樣存在易切穿包膜和發(fā)生TURP綜合征的危險，限制了其在治療高危BPH方面的應用。

1998年英國Gyrus公司研制出等離子雙極汽化切割系統(tǒng)，其電切環(huán)同時具有工作電極和回路電極，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，將導體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子區(qū)，此等離子區(qū)是由高電離顆粒構(gòu)成，這些高速運動的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機組織分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子隨即破碎[3]。此項技術(shù)應用于臨床治療BPH與TURP、TUVP相比具有獨特的優(yōu)點[4]：①低溫切割：切割時表面溫度40～70℃；②可穿透較淺的組織：使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能有效地防止閉孔神經(jīng)反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生；③用生理鹽水沖洗，可防止前列腺電切綜合征的發(fā)生；④不需使用負極板，提高了安全性。本組高危BPH患者施行 TUPKVP，術(shù)后 IPSS、QOL、Qmax、RUV 等指標與術(shù)前相比均有顯著改善,除6例3個月后出現(xiàn)尿流變細外，余無其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

通過本組98例筆者體會：①對于高危BPH患者必須高度重視圍手術(shù)期治療：術(shù)前應完善各項相關(guān)檢查，了解患者心、肺、腦、腎等重要器官的功能狀態(tài)，與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師密切配合，根據(jù)病情制定個體化治療方案；②術(shù)中嚴密監(jiān)測各項生命指征、血氧飽和度、心電圖等，危重癥患者可行中心靜脈壓監(jiān)測，隨時進行血氣分析，根據(jù)檢測結(jié)果，予以相應的處置；③熟練的手術(shù)技巧，有序快速的有效切割是手術(shù)成功的關(guān)鍵：術(shù)中首先要切除膀胱頸5～7點至精阜前列腺組織，尤其前列腺尖部組織要切除干凈，凸入膀胱內(nèi)的前列腺組織必須徹底切除，形成寬敞的流出道，方能有效的解除膀胱頸出口梗阻；如果術(shù)中病情穩(wěn)定可盡量切除更多的前列腺組織，以保證有效的手術(shù)效果；④術(shù)中要選擇等溫沖洗液（35～37℃），否則隨手術(shù)時間的延長，將導致中心體溫降低，組織耗氧量增加和相應的血液動力學變化，造成心臟應激而加重其負擔影響手術(shù)甚至預后[5]；⑤TUPKVP所謂的的“包膜識別”功能使切割環(huán)在包膜、少量脫水組織表面切割時無等離子輸出，僅有電凝輸出，出現(xiàn)切割“打滑”現(xiàn)象，故臨近包膜時稍加用力即有切穿包膜的危險，損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。

雖然TUPKVP發(fā)生TURS的概率較少，但隨著手術(shù)時間的延長，部分液體仍可通過手術(shù)創(chuàng)面進入體內(nèi)，增加患者心血管負荷，引起一系列病理生理變化，增加手術(shù)的風險。因此手術(shù)時間應盡量控制在60 min之內(nèi)，對于前列腺巨大者不必強求徹底、完美地切除全部增生組織，僅形成寬敞通道即可。術(shù)后給予硬脊膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛，可減少膀胱攣縮；保持大便通暢，加強抗感染治療，適當應用止血藥物，可有效的預防術(shù)后繼發(fā)性出血。同時要加強護理，尤其要注意循環(huán)、呼吸系統(tǒng)方面出現(xiàn)的異常變化，使患者安全度過圍手術(shù)期?？傊?，TUPKVP治療高危BPH與其它治療方法相比，具有安全性高，損傷小，療效確切，是較為理想的手術(shù)方式。

[1]程曉東，叢 軍，施衛(wèi)國，等.高危前列腺增生癥經(jīng)尿道隧道法電切的可能性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(2)：102-103.

[2]周 興，劉春曉，鄭少波.經(jīng)尿道前列腺汽化切割治療前列腺增生癥(附 560例報告)[J].中國內(nèi)窺鏡雜志，2000，6(1)：11.

[3]Botto H，Ledbret Barre P.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2001，15(3)：313-316.

[4]楊 波，姜 心，周東言，等.經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)治療前列腺增生150例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（7）：422-423.

[5]Pit MJ，Tegelaar RJ，Venema PL.Isonthemic irrigation during transurethral resection of the prostate：effect on peri-operative hypothermia， blood loss，resection time and patient satisfaction[J].Br J Urol，1996，78(1)：99-103.