西安長安醫(yī)院超聲科(西安 710016)

焦笑鴿 張貴祥 朱莉萍 陳 薇 荊美子 張延剛 王俊香 郭蓮花

異位妊娠即平常所說的宮外孕,是婦科常見病,患者常常有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道出血,宮腔內(nèi)未探及孕囊回聲,尿妊娠試驗(yàn)可陰性也可陽性,血妊娠試驗(yàn)常陽性,值較高,參考意義較大。B超檢查發(fā)現(xiàn)混合性包塊是提供較為可靠的診斷依據(jù),現(xiàn)對 2008年 7月至 2011年 5月超聲診斷的 98例異位妊娠患者情況回顧性分析,報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集 2008年 7月至 2011年 5月超聲診斷異位妊娠 98例,經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理檢查確診 ,其中1例可疑異位妊娠并盆腹腔積液,手術(shù)發(fā)現(xiàn)為卵巢破裂,1例考慮異位妊娠,手術(shù)發(fā)現(xiàn)為卵巢內(nèi)黃體出血并宮內(nèi)早早孕,其余均符合異位妊娠,本組病例年齡 19～ 40歲。

2 儀器使用和方法 麥迪遜 6000C彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭,C3-7ED;GE-LOGIQ3彩色多普勒超聲診斷儀。囑患者膀胱適度充盈后取仰臥位,子宮縱橫切面檢查,檢查宮腔內(nèi)情況,左、右側(cè)附件區(qū)探查,如發(fā)現(xiàn)盆腔及下腹有較多積液,需檢查左、右側(cè)腹腔即肝腎間隙及脾腎間隙,以確定腹腔積血情況。必要時(shí)可經(jīng)陰道超聲檢查,與經(jīng)腹對照、互補(bǔ)檢查,以便提高診斷符合率。

結(jié) 果

本組病例中包塊較小的約為 1.8×1.4cm,為典型異位妊娠表現(xiàn),低回聲包塊內(nèi)見孕囊,卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng),多普勒超聲錄得心管搏動(dòng)頻譜。最大的約 8.2×4.9cm混合性包塊,未見典型孕囊回聲,形態(tài)不規(guī)則,以中等偏強(qiáng)回聲為主,其內(nèi)見不規(guī)則液區(qū),腹腔有積血。

大部分未破宮外孕包塊大小在 2.0～3.5cm之間,其中 1例為雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)史后,左側(cè)間質(zhì)部妊娠并破裂出血(考慮為結(jié)扎不到位所致),1例可疑左附件區(qū)異位妊娠伴盆、腹腔積液(血),手術(shù)發(fā)現(xiàn)為卵巢破裂,1例為右側(cè)卵巢妊娠,其余均為輸卵管遠(yuǎn)端妊娠;一例右附件區(qū)妊娠合并闌尾炎;6例異位妊娠者宮腔內(nèi)置有節(jié)育器,1例為典型雙孕囊宮外孕(有家族雙胎史),并錄得心管搏動(dòng),46例超聲圖像為附件區(qū)混合性包塊并盆、腹腔可探及液性暗區(qū),為宮外孕破裂、破口或流產(chǎn)型出血所致,其余僅為附件區(qū)混合性包塊。僅 10例為典型孕囊回聲,內(nèi)可見卵黃囊及心管搏動(dòng),42例為附件區(qū)單純性混合性包塊(次典型宮外孕包塊),邊界尚清晰 ,與卵巢有分界或分界不清,以厚壁型實(shí)質(zhì)性中等回聲或低回聲為主,其內(nèi)可見不規(guī)則小囊樣液區(qū),此類包塊(尤其徑線小于 3cm)極易漏診,也是治療方式選擇最佳時(shí)間段,超聲醫(yī)生應(yīng)高度重視,附件區(qū)要檢查全面,一定要詢問相關(guān)病史,減少漏診,可提供臨床醫(yī)生參考確定及早手術(shù),以免延誤診治致病情進(jìn)一步發(fā)展。

討 論

本組病例超聲檢查結(jié)果:宮腔內(nèi)未見孕囊回聲,部分病例宮腔內(nèi)微量或少量積血(臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則出血,且顏色灰暗,淋漓不盡),附件區(qū)可見混合性包塊回聲(超聲需鑒別卵巢回聲及界限)。未破裂出血者為低回聲或中等略強(qiáng)實(shí)質(zhì)性回聲為主,形態(tài)較為規(guī)則,其內(nèi)可見類似孕囊樣無回聲區(qū),破裂出血者為不規(guī)則混合性包塊,形態(tài)不規(guī)則(為凝血塊附著),其內(nèi)回聲雜亂,并見多個(gè)不規(guī)則液區(qū),可探及盆、腹腔積液(血 )。本組病例中有一誤診病例,附件區(qū)有一低回聲區(qū) ,境界不清,與卵巢緊密相連,似異位妊娠包塊,后經(jīng)腹腔鏡檢查排除了宮外孕,并經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為宮內(nèi)早早孕,推測可能為黃體內(nèi)出血所致。未破裂者為低回聲或中等略強(qiáng)實(shí)質(zhì)性回聲為主,形態(tài)較為規(guī)則,其內(nèi)可見類似孕囊樣無回聲區(qū),典型宮外孕者,囊壁相對較薄,但較宮內(nèi)孕囊壁仍較厚,內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng);次典型宮外孕者,囊壁較厚,曾有作者描述為“甜甜圈”樣,即“孔方兄”樣-外有一厚圈,內(nèi)為小方孔,但宮外孕包塊厚壁型里的“小方孔”多數(shù)為小圓形或不規(guī)則小液區(qū),其內(nèi)極少探及到卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)。破裂出血者為不規(guī)則混合性包塊,形態(tài)不規(guī)則(為凝血塊附著),其內(nèi)見多個(gè)不規(guī)則液區(qū),并可探及盆腹腔積液 (血),但無論何種情況,仔細(xì)探查,總能找到異位妊娠特征性包塊 ,即厚壁型囊實(shí)混合性包塊,可避免誤診發(fā)生,出血是因包塊浸潤致周圍組織破裂或致流產(chǎn)產(chǎn)生,并非特征性包塊破裂所致。本組病例中卵巢破裂可疑為異位妊娠者,附件區(qū)確實(shí)未找到異位妊娠特征性包塊回聲。本組病例多數(shù)在二維超聲檢查時(shí)即診斷,少部分應(yīng)用了彩色多普勒超聲,典型病例錄得了心管搏動(dòng),包塊周邊可見血流信號包繞,但并未做更深層次研究。若條件允許時(shí),建議腹部超聲和經(jīng)陰道超聲進(jìn)行對照檢查,這樣會更全面和準(zhǔn)確些。

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,臨床上習(xí)慣稱宮外孕。是婦科常見的急診之一,在超聲診斷方面較為多見 ,但也易漏診,或誤診,輸卵管妊娠最為常見。超聲在檢查異位妊娠時(shí)聲像圖方面常表現(xiàn)為:①子宮增大或常大,宮腔內(nèi)無妊娠囊,宮腔內(nèi)有少量積血。②輸卵管妊娠未破裂時(shí),B超下可見附件區(qū)中等或低回聲團(tuán)塊,有時(shí)可見胚囊樣結(jié)構(gòu)甚至胚芽及原始心管搏動(dòng),形態(tài)不規(guī)則,破裂后卵巢常被包裹其內(nèi)。③子宮直腸陷窩及盆腹腔內(nèi)可見液體影像,有時(shí)子宮直腸陷窩有低回聲的團(tuán)塊,為腹腔內(nèi)的積血塊[2]。

異位妊娠還需與盆腔炎癥、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、“巧克力”囊腫或黃體破裂、闌尾炎等盆腔疾病鑒別,超聲檢查需要密切結(jié)合臨床病史,避免漏診與誤診的發(fā)生。

[1] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,6:165-180.