陳 軍 張立平 張 戈 河北省唐山市第三醫(yī)院 (唐山 063100)

三踝骨折是踝部嚴重的關節(jié)內骨折,常有直接暴力和間接的傳遞、旋轉及軸向暴力所致,導致內、外踝及脛骨關節(jié)面后唇發(fā)生骨折,使足向后、向外移位,治療較困難。本院在 2003年9月～2008年9月應用手法復位配合微創(chuàng)手術治療三踝骨折 56例,通過隨訪,均取得滿意療效,現(xiàn)報道如下:

臨床資料 本組共計 56例,男 42例,女 14例,年齡 18～62歲,平均 37.8歲,左側骨折 38例,占本組67%;右側 18例占 33%,其中粉碎性骨折 16例,占28%。本觀察采用 Lauge-Hansen分類法,其中旋后—外旋型共 31例,旋后—內收型為 16例;旋前—外展型3例,旋前—外旋型有 5例,旋前—背屈型 1例。受傷原因:車禍 36例,高處墜落傷 9例,重物砸傷 6例運動扭傷 5例。

治療方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下,先行手法復位,糾正距骨脫位,使踝關節(jié)骨折及脫位復位,如不能達到解剖或近解剖復位,至少也使距骨復位,踝關節(jié)盡量達到功能復位。重視手法復位,結合骨折分型注意體會骨折移位特點,術中以“C臂”X光機透視,骨折解剖復位后小切口克式針,松質骨螺釘或空心螺釘固定后踝,外踝以克式針,松質骨螺釘或取腓骨下端后緣弧形切口鋼板固定,內踝取前外側弧形小切口克式針,松質骨螺釘固定。術畢 X線證實內固定及骨折位置,達到解剖復位。

術后處理:三踝關節(jié)骨折術后以石膏托將踝關節(jié)外固定于功能位(踝屈 90度,足中立),抬高患肢,術后第二天即可扶拐下地,不負重行走,14d拆線,4～8周后復查 X線片,視骨折端生長情況去除外固定,進行功能鍛煉。

療效標準 優(yōu):踝關節(jié)功能正常,負重不痛,X線片顯示解剖復位;良:踝關節(jié)背伸,跖屈輕度受限,負重輕度疼痛、不適,X線片顯示骨折基本復位;可:徒步行走踝關節(jié)易出現(xiàn)疼痛、乏力感覺,休息片刻即可得到緩解,利用 X線片診斷踝關節(jié),顯示有輕度炎癥,且其部分活動受到限制;差:踝關節(jié)出現(xiàn)經(jīng)常性疼痛,其大部分活動受限,嚴重影響個人生活,利用 X線片診斷踝關節(jié),顯示為關節(jié)畸形、骨性關節(jié)炎。

治療結果 所有病例均拆線出院,隨訪 8～24個月。平均 15個月,骨折均愈合,無感染斷釘現(xiàn)象。56例中 ,優(yōu) 44例 ,占 78.6%;良 8例 ,占 14.2%;,可:4例 ,占 7.2%。差 0例。

討 論 手術治療三踝骨折:踝關節(jié)(ankle joint)是人體負重量最大的屈戌關節(jié),由脛、腓骨下端的關節(jié)面與距骨滑車構成,在站立時踝關節(jié)負重值為該人全身重量,而在行走時,踝關節(jié)的負重值約為該人全身重量的 5倍。

三踝骨折是指內外踝、后踝的骨折,是較嚴重的關節(jié)內骨折,需要完全復位,治療中若關節(jié)面對位不良,踝穴增寬或變窄,常導致踝關節(jié)失去穩(wěn)定性或引起負重疼痛,踝穴正常解剖遭到破壞,晚期極易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,治療較困難。因此,三踝骨折手法整復及手術時的解剖復位是關節(jié)功能恢復的重要前提[2]。

確定手術時間:閉合性踝關節(jié)骨折,手術的最理想時間是在受傷后不超過 6～8h,此時往往會由于血腫形成早期腫脹,待有明顯水腫,或張力性水泡形成,或局部軟組織情況好轉后才能切開復位手術,此時應將骨折手法閉合復位并固定于良好襯墊的石膏內或行跟骨牽引,同時抬高患肢以減輕腫脹,三踝骨折應在局部水泡形成之前,早期手術[3]。合并有復合傷不能及時手術的患者,應待生命征平穩(wěn),全身情況好轉,局部腫脹和水泡消退后再手術。

手術中注意事項:對于三踝骨折的固定順序,我們主張先固定后踝,其次固定外踝,最后固定內踝。對于初次手法復位不滿意的,可在連硬麻醉下閉合復位配合小切口內固定三踝骨折,先取俯臥位,復位時助手應將傷足向前牽引先復位距骨的后脫位,并在 C型臂下牽引撬撥復位內固定后踝,然后改為仰臥位,復位固定內、外踝。先固定后踝是因為后踝呈顯著的唇裝隆起,先固定后可阻止經(jīng)常出現(xiàn)的距骨向后脫位,以利于進一步內外踝的復位和固定。而其后踝在內外踝固定之前比較容易顯露,因此在撬撥復位達不到理想效果時,可以利用內、外踝切口撬撥復位后踝骨折,這樣可以在直視下觀察后踝復位效果,關節(jié)面平整情況。由于三踝骨折時常伴有下脛腓聯(lián)合分離,踝關節(jié)脫位或半脫位情況發(fā)生,固定外踝后,下脛腓聯(lián)合分離及踝關節(jié)脫位可能會得不到糾正。目前,關于是否固定下脛腓聯(lián)合尚無定論。Ramsey及 Hamiliton提出了距骨在踝穴向外側移位 1mm,脛距關節(jié)接觸面積將會減少 42%[4][5],便成為臨床上固定下脛腓聯(lián)合經(jīng)常被引用的理論依據(jù)。下脛腓聯(lián)合的固定取踝關節(jié)極度背伸拉擰入,將皮質骨螺釘聯(lián)合近端 2～3cm前內斜 25～30度穿 3層皮質置入。利用本方法進行復位固定,可以將下脛腓聯(lián)合分離移位糾正。最后,可選用松質骨螺釘或克式針,來固定內踝,若三角韌帶出現(xiàn)斷裂情況,應一并修補。

[1]林博文,黎偉凡,朱杰誠.三踝骨折的治療 [J].中華矯形外科雜志,2000,1:35.

[2]胥少汀,葛寶豐 ,徐應坎.實用骨科學 (第二版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2003:740.

[3]M.E.Muller.M.Allgower,R.Schneider.H.Willenegger.骨科內固定(第三版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2000,417.

[4]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.JBone Joint Surg(Am),1976,58(3):356-357.

[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:33.