許家松

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京市東直門內(nèi)南小街16號，100700)

《傷寒論》中的大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯(以下簡稱“三承氣湯”)是為攻下里熱實(shí)邪而立。主要用于陽明病階段。陽明病屬于急性外感熱病的極期，病邪已由表入里，邪氣盛實(shí)，正氣未虛，正氣全力以抗邪，因此，在治療上應(yīng)以祛邪為主。“三承氣湯”即是陽明病逐邪的主要方法之一，在《傷寒論》中居于十分重要的地位。在《傷寒論》中，有關(guān)“三承氣湯”的條文共33條(其中22條在陽明病篇中)，約占全書條文的十分之一。而桂枝湯的條文也不過31條，小柴胡湯的條文是19條，白虎和白虎加參湯是9條，可以說，“三承氣湯”乃《傷寒論》中攻邪之第一方。

“三承氣湯”的適應(yīng)證，主要有三個方面:第一是攻下有形熱結(jié)，癥見譫語、煩躁、喘息、汗出、潮熱、腹?jié)M痛、不大便等里熱盛實(shí)者。根據(jù)熱盛燥結(jié)的輕重不同，分別予以大、小、調(diào)胃承氣湯。成無己《注解傷寒論》謂:“大熱結(jié)實(shí)者，與大承氣湯;小熱微結(jié)者，與小承氣湯”“與調(diào)胃承氣湯以下胃熱”“與調(diào)胃承氣湯以下郁熱”。第二是急攻熱邪，以救陰液。從陽明病的“三急下”、少陰病的“三急下”來看，用大承氣湯急攻并不拘于燥屎。如陽明病“三急下”中，陽明病見“發(fā)熱汗多”“目中不了了，睛不和”，就以大承氣湯急下;少陰病“三急下”中，少陰病得之二、三日出現(xiàn)“口燥咽干”“自利清水”者，也要用大承氣湯急下。這里不但用大承氣湯重劑，而且要下之以急，其意在于如不急瀉盛熱，必旋即出現(xiàn)陰竭，故以大承氣湯急急瀉熱，以救腎水，急救將竭之津液和陰精。后世吳又可就明確指出:“承氣本為逐邪，而非專為結(jié)糞而設(shè)也?！钡谌怯糜诠ブ鹩行螣峤Y(jié)實(shí)邪等，如宿食、水氣、瘀血、下利屬實(shí)者，見于《金匱要略》多篇之中。

對“三承氣湯”的運(yùn)用，《傷寒論》提出了嚴(yán)格的適應(yīng)證，制定了輕重不同的方劑，規(guī)定了急下、緩下，詳論了誤下之害，強(qiáng)調(diào)了“得下，余勿服”“一服利，止后服”等用藥原則。但是，畢竟還未能盡善。如對正虛邪實(shí)者如何攻下?對下之不通者、下后熱邪未全除者、下后復(fù)聚者如何處理?對兼有合并證者如何兼顧?對已丟失的津液如何補(bǔ)充?亦未能周備。其中有的問題，仲景已經(jīng)提出，但沒有提出具體解決方法。如“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！魅沼植淮蟊悖}反微澀者，里虛也，為難治。不可更與承氣湯也”“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之”等。上述問題，吳鞠通《溫病條辨》(以下簡稱《條辨》)中作了一系列重要發(fā)揮、發(fā)展和創(chuàng)新。述要如下。

1 對《傷寒論》“三承氣湯”的發(fā)揮和若干補(bǔ)正

1.1 對承氣湯的精當(dāng)解釋 《條辨》謂:“承氣者，乘胃氣也?！袣鉁ㄎ附Y(jié)，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣……故湯名承氣。”對承氣湯的方義作了精當(dāng)?shù)脑忈尅?/p>

1.2 以熱結(jié)、液干作為選方的兩個指標(biāo)，并增創(chuàng)增液一法 《條辨》謂:“本論于陽明下證，峙立三法:熱結(jié)液干之大實(shí)證，則用大承氣;偏于熱結(jié)而液不干者，旁流是也，則用調(diào)胃承氣;偏于液干多而熱結(jié)少者，則用增液，所以迥護(hù)其虛，務(wù)存津液之心法也。”“諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之。”從邪實(shí)輕重和津液耗傷兩方面作為選方的指標(biāo)，可為要言不繁。

1.3 對熱厥證治，作了補(bǔ)充和條文設(shè)置的更動 《傷寒論》對熱厥的證治，提出要用下法，原載入厥陰病篇中，謂:“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！薄稐l辨》謂:“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹堅(jiān)滿，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之?！币环矫?，對熱厥的證候作了更具體的描述，補(bǔ)充了體厥、脈厥等，補(bǔ)充了對熱厥重癥應(yīng)以大承氣湯攻下。另一方面，認(rèn)為熱厥多出現(xiàn)于急性熱病的極期，因此，把熱厥條文設(shè)置在陽明溫病階段加以論列，而《傷寒論》則把熱厥的條文置于急性熱病后期的少陰病、厥陰病篇中，使后學(xué)易產(chǎn)生多歧之惑，難以理解。這一補(bǔ)正，更加具體而易于理解，便于指導(dǎo)臨床。至于熱病后期的陰虛陰竭致厥，《條辨》則置于下焦篇中另立證治。

1.4 對“少陰三急下”的熱結(jié)旁流證，作了方藥和條文的調(diào)整 《條辨》對熱結(jié)旁流證調(diào)整了方藥和條文，改大承氣湯為調(diào)胃承氣湯，把條文設(shè)置到陽明溫病中論列，并對方藥作了調(diào)整?！秱摗分^:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！薄稐l辨》謂:“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。”“熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨(dú)取芒硝急迫之性，使之留中解結(jié)，不然，結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也?！绷鴮氃r在《溫?zé)岱暝础分袑@一補(bǔ)正，給予了肯定和贊許。

1.5 細(xì)辨譫語，分論分治 《傷寒論》“三承氣湯”證多有譫語，并指出其病機(jī)為:“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”“實(shí)則譫語”?！稐l辨》對此作了發(fā)揮:“傷寒之譫語，舍燥屎無他證，一則寒邪不兼穢濁，二則由太陽而陽明;溫病譫語，有因燥屎，有因邪陷心包。因燥屎而譫語者，仍用下法;因邪陷心包而譫語者，則另立芳香開竅，辟穢解毒一法，用安宮牛黃丸、紫雪丹開之。二者當(dāng)于有汗與無汗，脈實(shí)與不實(shí)中細(xì)辨之?！睂ψd語的病機(jī)和治療，在繼承《傷寒論》的基礎(chǔ)之上，作了發(fā)揮和發(fā)展。

2 對《傷寒論》“三承氣湯”的發(fā)展與創(chuàng)新

《傷寒論》“三承氣湯”是為急性熱病攻逐里實(shí)熱邪而創(chuàng)制的傳世名方，但是，尚有未能盡善之處。如對正虛津液內(nèi)竭而又里實(shí)者，認(rèn)為“難治”“雖硬不可攻之”，未出方治，或在不得已的情況下，仍用大承氣湯急攻，如“少陰三急下”。再如也曾立“蜜煎導(dǎo)法”，但須待其“自欲大便時”，才可導(dǎo)而通之?！稐l辨》對此作了一系列重要的發(fā)揮和創(chuàng)新。

2.1 創(chuàng)攻邪與扶正相結(jié)合三方 1)增液湯:由玄參、麥冬、生地黃組成，玄參為君藥。此方把增液和瀉熱結(jié)合起來，祛邪與扶正結(jié)合起來?！稐l辨》謂:“偏于液干多而熱結(jié)少者，則用增液”“妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛。余治體虛之溫病，與前醫(yī)誤傷津液，不大便，半虛半實(shí)之證，專以此法救之，無不應(yīng)手而效”。稱“務(wù)存津液之心法”。增液湯不屬于下法，應(yīng)歸屬養(yǎng)陰法，增液以潤下。凡屬溫病耗傷津液、胃液、腎陰者均可應(yīng)用。在《條辨》中，不少方劑均合入了增液湯，例如:加減玉女煎方、清營湯、冬地三黃湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯、新加黃龍湯等。增液湯的適應(yīng)證主要有四:陰虛體質(zhì)病溫而成里實(shí)者;下之不通“無水舟?！闭?下后復(fù)聚者;老年患者不耐攻下者。此外，在雜病中運(yùn)用也很廣泛。習(xí)慣性便秘屬陰虛者、老年氣陰兩虛便秘者，用增液湯合補(bǔ)中益氣湯，療效也很滿意。2)增液承氣湯:即增液湯加大黃、芒硝而成。用于津液不足已服增液而不下者。此方把養(yǎng)陰增液與攻下結(jié)合起來。3)新加黃龍湯:此方是由陶華的《傷寒六書》中黃龍湯化裁而成。即增液湯、調(diào)胃承氣湯，加人參、當(dāng)歸、海參、姜汁而成。用于陽明里實(shí)而氣陰兩虛(“應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥”者)，把通里攻下與滋陰益氣結(jié)合起來，吳氏稱其為“邪正合治法”。

2.2 制主證與合并證兩顧的四方 對里實(shí)證而又兼有多種合并證者，《條辨》把主證與兼證合并處理，制方有四。1)宣白承氣湯:用于里實(shí)而肺氣不降，痰涌喘促者，宣上通下，肺與大腸“臟腑合治”。2)導(dǎo)赤承氣湯:用于里實(shí)而火腑不通，尿赤痛，煩渴者，泄小腸，通大腸，故稱“二腸合治”。3)牛黃承氣湯:用于里實(shí)而邪陷心包，神昏舌短者，泄陽明，救少陰，心腎兼顧，故稱“兩少陰合治”。4)承氣合小陷胸湯:用于里實(shí)而三焦俱急痰涎壅甚者，清、下同用，急蕩熱邪，上清肺經(jīng)痰熱，中攻胃家實(shí)熱，下救將竭之腎液，三焦合治。此方較宣白承氣湯證更為急重。

2.3 為下后復(fù)聚立法制方 對下后熱不退或退不盡，或復(fù)聚者，脈虛者，用增液湯，脈沉實(shí)有力者，另立護(hù)胃承氣湯。滋陰之中，略作蕩邪，屬攻下輕劑。

2.4 下后邪退，則強(qiáng)調(diào)復(fù)胃陰，主以益胃湯 經(jīng)上所述，《條辨》繼承了《傷寒論》承氣法和三承氣湯祛除熱結(jié)，保存津液的學(xué)術(shù)思想。除慎重而靈活地運(yùn)用了三承氣湯外，還作了重要的發(fā)展和創(chuàng)新。其一，對三承氣湯的運(yùn)用作了若干補(bǔ)充和調(diào)整。其二，把祛邪與扶正結(jié)合起來，正邪兼顧，特別是立增液一法，創(chuàng)增液湯，從祛邪以存陰發(fā)展為增液行舟，寓瀉于補(bǔ)，把祛除熱結(jié)與養(yǎng)陰增液巧妙結(jié)合起來，開辟了新的思路，是一大創(chuàng)新。其三，把主證與合并證結(jié)合起來處理，二者兼顧，相輔相成。對臨床多系統(tǒng)的熱病和感染性疾病合并里實(shí)者，具有重要臨床指導(dǎo)意義。如當(dāng)代治療流行性出血熱中，就廣泛運(yùn)用了上述多個承氣湯，療效顯著。其四，對下后諸證立法制方。如下之不通、下后復(fù)聚、下后復(fù)陰、下后的飲食調(diào)理等作了全面詳盡的記述?？梢哉f，《條辨》對下證的理、法、方、藥均作出了全面發(fā)揮、發(fā)展與創(chuàng)新。在《傷寒論》“三承氣湯”的基礎(chǔ)之上，除創(chuàng)制增液湯外，還創(chuàng)制了增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、護(hù)胃承氣湯、承氣合小陷胸湯等七個承氣湯新方，形成了承氣湯系列方。從《條辨》對《傷寒論》“三承氣湯”的發(fā)展與創(chuàng)新，也證明了溫病學(xué)是在繼承《傷寒論》的基礎(chǔ)上，對外感急性熱病辨證論治作出了重大發(fā)展與創(chuàng)新。二者是繼承和發(fā)展的關(guān)系，而不是對立和統(tǒng)屬的關(guān)系。

3 《條辨》承氣湯臨床運(yùn)用舉例(筆者醫(yī)案)

例1:增液承氣湯治療發(fā)熱便結(jié)案?；颊吣常?，70歲，1991年10月19日入院。主訴:發(fā)熱2周，排尿困難，加重1周。現(xiàn)病史:半月來因旅途勞頓出現(xiàn)低熱，排尿不暢。1991年10月19日出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫38.1℃，排尿困難入院。近年來，因排尿不暢、不盡，診為前列腺肥大。入院后，靜脈點(diǎn)滴先鋒4號，每日6g。10月21日因尿閉，予以導(dǎo)尿。10月26日，自行排尿，但仍有低熱，大便不行，予通便靈，只能解出一、二枚燥屎?，F(xiàn)證:低熱，口干欲飲水，腹脹，后背可見衣服壓跡，陰囊水腫，下肢可凹性浮腫明顯，尿量1800mL/24h。尿黃混，下肢屈伸不利，上床困難。舌質(zhì)紅絳而干，無苔，脈沉滑數(shù)有力。既往糖尿病史。診斷:1)前列腺增生繼發(fā)感染;2)肝腎陰虛，濕熱下注，熱結(jié)腸腑。治則:急下存陰，增水行舟。處方予增液承氣湯:玄參30g，生地黃 30g，麥冬 30g，生大黃 15g，芒硝30g(沖)，甘草3g，生姜3片。首煎服后20min，得便，余勿服。不便，作再服。

首煎于當(dāng)日下午頓服，2h后排便，先堅(jiān)后稀。當(dāng)日排便4～5次。便下后，下肢活動障礙基本消失，諸證悉減?？紤]發(fā)熱已久，陰液大傷，舌紅絳少苔，繼予三甲復(fù)脈湯復(fù)陰，后熱退便調(diào)，舌轉(zhuǎn)正紅苔薄白。

11月2日以來，大便又5日不解，予通便靈、麻仁滋脾丸后，下數(shù)枚結(jié)糞。舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉。再予增液承氣湯加生曬參，合新加黃龍湯之意。處方:玄參30g，生地黃30g，麥冬 10g，生大黃 8g，芒硝 15g(沖)，甘草3g，生姜3片，生曬參3g(單煎兌入)。服藥3h后，大便2次，頭干后稀，止后服。

例2:新加黃龍湯治療老年便結(jié)案?；颊吣?，女，80歲，1989年8月20日診。主訴:大便閉結(jié)1周，腹?jié)M脹痛?，F(xiàn)病史:平素大便正常，日一行，成形便。3日來大便未解，即予飲食調(diào)理，多食蔬菜、香蕉、蜂蜜等未效。2天前服用潤腸丸、通便靈，外用開塞露等，仍不效。至今已1周不便，納呆食減，腹?jié)M脹痛。現(xiàn)證:1天來，脘腹?jié)M脹痛，欲便不能，肛門脹痛，用力排便時可滲出少許稀糞水。自覺排便無力。用力排便時，肛周摸不到硬塊，虛坐努責(zé)，痛苦難忍，汗出，身冷，喜熱飲和溫覆。舌質(zhì)稍淡苔淡黃而干稍厚，脈沉實(shí)略弦沉取有力。既往有高血壓史、類風(fēng)濕病史。辨證:便結(jié)腸腑，氣陰兩虛，傳導(dǎo)無力。治則:急下燥結(jié)，氣陰兩顧。處方予新加黃龍湯去當(dāng)歸、海參方:玄參15g，生地黃30g，麥冬 10g，生大黃10g(后下)，芒硝 20g(沖)，甘草3g，生曬參6g(單煎兌入)，生姜汁一大匙(兌入)，1劑，頓服。

中午11時服藥，約下午2時先下燥屎，后下稀便及稀臭糞水、未消化食物，約2500g，諸癥頓失。數(shù)小時后，再下稀水樣便。極度疲乏無力，身酸楚，關(guān)節(jié)痛。考慮老年脾胃虛弱，予調(diào)理脾胃，兼顧關(guān)節(jié)痛。處方予六君子湯加味:黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，甘草3g，青皮、陳皮各 10g，法半夏 12g，枳實(shí) 10g，雞內(nèi)金 10g，生薏苡仁20g，淫羊藿10g，2劑。2天后，諸證悉減，食納恢復(fù)，并排出正常大便。