薛文俊 閆德志 張志遠(yuǎn) 杜迎春 胡潔濱

河南平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素,流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國家,糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加4倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。以往研究認(rèn)為,糖尿病或血糖異常僅是晚期CAS的危險(xiǎn)因素,且是腦微血管的病變。但目前研究發(fā)現(xiàn),早期的血糖異常即能加速頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成、降低腦血流量及神經(jīng)細(xì)胞損傷等。本文血糖波動(dòng)的幅度、頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度及與腦梗死復(fù)發(fā)率探討三者的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008—2009年我科136例2型糖尿?。═2DM）伴腦梗死患者（男76,女60例）,均符合中國腦血管病及2型糖尿病防治指南診治標(biāo)準(zhǔn)。年齡43～78歲（65.2±12.2歲）,排除血脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、免疫性疾病等致腦動(dòng)脈血管硬化及缺血性腦血管病因素。A組T2DM伴頸動(dòng)脈粥樣硬化 96例,男 56,女40例；平均年齡（65.8±14.2）歲,B組T2DM無頸動(dòng)脈粥樣硬化40例,男26,女14,平均年齡（64.6±10.5）歲,C組為對(duì)照組,選取同期14例,男 8例,女6例,平均年齡（65.7±11.2）歲,健康體檢者作對(duì)照。

1.2 檢查方法及儀器（1）所有受試者均測(cè)定身高、體質(zhì)量,計(jì)算身高體重指數(shù)（BM I）,BM I=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）,免疫比濁法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA 1c）。（2）應(yīng)用美國LOGLQ 400M D超聲多普勒檢測(cè)儀,探頭頻率7.5M HZ,專人操作。取患者仰臥位,先從頸根部開始探查,依次向上檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。仔細(xì)觀察動(dòng)脈內(nèi)膜-

中層厚度（ITM）情況,以及有無斑塊形成等。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜光滑完整者為正常,ITM＞1.0 mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚,ITM＞1.2mm為斑塊形成。

1.2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：采用美國強(qiáng)生公司的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)受試者連續(xù)72 h血糖,記錄血糖的動(dòng)態(tài)變化,并計(jì)算下列指標(biāo)：（1）血糖波動(dòng)最大幅度（DMMG）,即受試者24 h血糖最大值與最小值的差值。（2）血糖波動(dòng)系數(shù)（BGFC）：統(tǒng)計(jì)3 d總體血糖濃度的標(biāo)準(zhǔn)偏差。（3）日內(nèi)平均血糖波動(dòng)的幅度（MAGE）；統(tǒng)計(jì)次日24 h波動(dòng)幅度大于ISD的血糖波動(dòng),以波動(dòng)峰值到谷值的方向計(jì)算其波幅,M AGE為所有血糖波動(dòng)幅度的平均值。

1.2.2 出院隨訪：患者出院后常規(guī)服用抗血小板聚集藥物,并控制危險(xiǎn)因素。采用門診隨訪12個(gè)月,觀察終點(diǎn)事件的發(fā)生,并行頭顱CT或M RI檢查給予證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以（±s）表示,多組比較采用方差分析,組間比較采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料及HbA1c、IM T比較分析我們研究發(fā)現(xiàn),各組間年齡、性別差異及BM I比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組的HbA 1c及頸內(nèi)動(dòng)脈中層內(nèi)膜的厚度均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）；同樣A組與B組H bA 1c比較均差異顯著（P＜0.01）；A組與B及正常對(duì)照組相比,頸內(nèi)動(dòng)脈硬化的發(fā)生率及內(nèi)膜增加均明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 各組臨床資料比較（±s）

表1 各組臨床資料比較（±s）

組別 n Age（yr） BM I HbA1c（％） IMT A組 96 65.8±14.2 24.9±3.9 6.3±1.2 1.7±0.1 B組 40 64.6±10.5 24.2±0.7 6.1±1.3 0.8±0.2 C組 14 65.7±11.2 24.4±2.6 5.1±1.1 0.6±0.1

2.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 各組在DMMG、BGFC與MAGE比較,見表2。

表2 各組動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（mmol/L,±s）

表2 各組動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（mmol/L,±s）

組別 DMMG BGFC MAGE A 組 5.6±2.0 2.6±0.7 3.7±0.5 B組 4.5±1.5 1.9±0.3 2.6±0.4 C組 3.3±1.0 1.1±0.3 2.1±0.4

研究顯示：2組DMMG、BGFC、MAGE均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,A組與B組比較,各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)：BGFC、MAGE與IM T的相關(guān)性強(qiáng)（r=0.251,P＜0.01）,表明血糖波動(dòng)幅度與頸動(dòng)脈硬化的程度關(guān)系密切。

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系 A、B、C組隨訪12個(gè)月,腦梗死復(fù)發(fā)分別為 22、5、1例,復(fù)發(fā)率分別為23.96％、12.5％、7.14％。A組與B、C組比較發(fā)現(xiàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,表明頸動(dòng)脈粥樣硬化者腦梗死復(fù)發(fā)率明顯高于無頸動(dòng)脈粥樣硬化改變者。盡管B組腦梗死復(fù)發(fā)率高于C組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因。

3 討論

T2DM是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,可以引起多種心腦血管并發(fā)癥,包括外周血管疾病（PAD）、缺血性心臟病和腦血管病等。以往研究認(rèn)為,糖尿病或血糖異常僅是晚期CAS的危險(xiǎn)因素,且是腦微血管的病變。但目前研究表明,早期的血糖異常即能加速頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成、降低腦血流量及神經(jīng)細(xì)胞損傷等[1]。頸動(dòng)脈硬化斑塊可作為動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo),IM T可作為反映頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的指標(biāo)。更多研究證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因之一。主要表現(xiàn)在：粥樣硬化斑塊不斷增大,致頸動(dòng)脈狹窄使遠(yuǎn)端形成低灌注性梗死或直接阻塞血管,造成支配區(qū)域腦梗死；不穩(wěn)定斑塊易破裂栓塞遠(yuǎn)端的血管；斑塊表面大量血小板,并激活凝血因子而形成血栓[2]。

BGFC與MAGE是目前反映體內(nèi)血糖波動(dòng)的主要參數(shù),前者統(tǒng)計(jì)體內(nèi)總體血糖的波動(dòng)程度及幅度,后者評(píng)估受試者大于1SD血糖波動(dòng)的平均幅度,兩者均反映血糖代謝紊亂的程度[3]。本研究發(fā)現(xiàn)：在控制了其他危險(xiǎn)因素的情況下,2組T2DM患者間的MAGE、BGFC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示血糖波動(dòng)與T2DM動(dòng)脈硬化相關(guān)。研究還顯示：A組頸動(dòng)脈IMT與BGFC、M AGE呈正相關(guān)；而C組與對(duì)照組無類似結(jié)果,進(jìn)一步證實(shí)了這種相關(guān)性。研究還發(fā)現(xiàn)：在血糖水平波動(dòng)明顯患者中,內(nèi)膜-中膜厚度增厚,斑塊長(zhǎng)度延長(zhǎng)和厚度增加,且頸動(dòng)脈粥樣硬化程度較重,具有正相關(guān)性；故發(fā)生缺血性腦血管病的概率明顯增高,恢復(fù)較慢,住院時(shí)間長(zhǎng),預(yù)后較差,且腦梗死的復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組。總之,T2DM血糖異常波動(dòng)加速了動(dòng)脈硬化的形成。發(fā)現(xiàn)并糾正這種異常波動(dòng)對(duì)糖尿病CAC的治療及預(yù)防具有重要意義,為腦血管病的一級(jí)預(yù)防提供臨床依據(jù)。

[1]秦琳,周其達(dá),鄒錫良,等.急性缺血性腦卒中后高血糖患者糖代謝異常的研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12：24-26.

[2]Ouh lous M,Flach HZ,Deweert TT,et al.Cartid plaque com position and cerebral infarction：MR imaging study[J].AM Neuro radiol,2005,26：1 044-1 049.

[3]彭朝勝,曹悅鞍,田力,等.2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)的關(guān)系[J].中國糖尿病雜志,2010,17：273-275.