陳 前

山東膠南市人民醫(yī)院 膠南 266400

為探討腔隙性腦梗死（LI）患者顱內(nèi)、外血管功能狀態(tài)與臨床的相關(guān)性,收集我院200例腔隙性腦梗死患者應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)分析,現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集我院神經(jīng)內(nèi)科2007-08～2010-02連續(xù)住院LI患者200例,男109例,女 91例,年齡 40～70歲,平均（55.2±10.3）歲。入選病例均為發(fā)病后3 d內(nèi)的初次發(fā)病急性期患者。所選病例診斷均符合2007年中國(guó)腦血管病防治指南制定的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)選擇本院正常的健康體檢者50例作為正常對(duì)照組,其中男 30例,女 20例；年齡45～66歲,平均（53.6±10.6）歲。均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀、體征,經(jīng)頭顱CT或MRI除外腦梗死等腦部疾病。其年齡、性別與病例組相匹配（均P＞0.05）,具有可比性。將患者分組為：A組93例（未發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄組）,B組49例（顱內(nèi)血管狹窄組）,C組37例（顱外血管狹窄組）,D組 21例（顱內(nèi)、外血管合并狹窄組）,正常對(duì)照組（E組）。

上述受檢者,均行血常規(guī)、空腹血糖、血脂、血尿酸、凝血指標(biāo)、常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖及部分患者行24 h心電和血壓監(jiān)測(cè)。

1.2 檢查方法采用以色列生產(chǎn)的INTRA-V IEW型TCD超聲檢查儀,受檢者平靜狀態(tài)下平臥,用2 M Hz探頭探測(cè)顱內(nèi)血管,經(jīng)顳窗檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段,經(jīng)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈,經(jīng)眼窗檢測(cè)眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。主要分析參數(shù)為收縮峰血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、音頻、頻譜形態(tài)及搏動(dòng)指數(shù)；用4 MH z探頭探測(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。

2 結(jié)果

在有血管狹窄的患者中,單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者占45.79％（49/107例）,單純顱外血管狹窄者占34.58％（37/107例）,顱內(nèi)、外血管合并狹窄者占 19.63％（21/107例）。腦供血?jiǎng)用}血管狹窄的陽(yáng)性率：患者組為 53.5％（107/200例）,而對(duì)照組僅占6％（3/50例）,患者組顯著高于正常對(duì)照組,兩者有顯著性差異（P＜0.05）。200例腔隙性腦梗死患者中,單一系統(tǒng)腦梗死95例（僅有頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分布區(qū)的梗死灶）,其中腦供血?jiǎng)用}血管狹窄患者43例,無(wú)狹窄者52例；多系統(tǒng)腦梗死（同時(shí)有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分布區(qū)的梗死灶）105例,其中腦供血?jiǎng)用}血管狹窄患者64例,無(wú)狹窄者41例,腦供血?jiǎng)用}狹窄與無(wú)狹窄組,多系統(tǒng)梗死發(fā)病率存在顯著性差異（χ2=4.935,P＜0.05）。

表1 各組患者TCD的檢測(cè)結(jié)果（例）

3 討論

近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)尤其是血管影像技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)于缺血性腦血管病人們不僅只重視顱內(nèi)血管病變,而且越來(lái)越重視顱外段頸動(dòng)脈狹窄在其發(fā)病中所起到的作用。經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和磁共振血管成像（M RA）等無(wú)創(chuàng)性血管檢查手段為研究缺血性腦血管疾病提供了許多重要的信息,許多研究發(fā)現(xiàn)腦供血?jiǎng)用}顱內(nèi)、外段狹窄與 LI的發(fā)生密切相關(guān)[1]。TCD檢查是一種快捷、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的血管檢查技術(shù),可以較好地動(dòng)態(tài)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化,是反映腦血管循環(huán)障礙的有效指征。有研究[2]認(rèn)為 TCD診斷血管狹窄的敏感性為86％,特異性為98％。盡管TCD檢查不能確定LI的部位,但它可了解其局灶性缺血的可能原因,為臨床治療提供依據(jù)。

腔隙性腦梗死患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈血管狹窄發(fā)生率增高,研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死的血管病變基礎(chǔ)絕非僅僅是微動(dòng)樣硬化與高血壓小動(dòng)脈硬化,大的供血?jiǎng)用}病變亦不能忽視,腔隙性腦梗死是大、小腦供血?jiǎng)用}病變共同作用的結(jié)果。大的供血?jiǎng)用}血管粥樣硬化所致血管狹窄及微動(dòng)脈硬化與高血壓小動(dòng)脈硬化,導(dǎo)致小血管的低灌注,是腔隙性腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制之一。腦供血?jiǎng)用}狹窄更多見于多系統(tǒng)腦梗死組,可以認(rèn)為腦供血?jiǎng)用}狹窄是多系統(tǒng)多發(fā)性腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素。

檢查發(fā)現(xiàn)：LI患者中,無(wú)腦供血?jiǎng)用}狹窄的A組患者71例（76.3％）,TCD表現(xiàn)血流速度減慢,聲頻粗糙,頻譜低鈍,信號(hào)較弱,峰時(shí)后移,收縮峰、舒張末及平均血流速度低于正常范圍低限,VsMCA可降至40 cm/s,VsACA可降至30 cm/s,收縮峰延遲,S1＜S2峰,舒張末期血流速度降低,動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）增高,提示腦動(dòng)脈硬化伴腦供血不足。22/93（10.4％）,TCD表現(xiàn)血流速度正常者。LI患者中,有腦供血?jiǎng)用}狹窄的107例患者,TCD表現(xiàn)為血流速度增快,節(jié)段性收縮期,舒張期和平均血流速度均增快,同時(shí)并有湍流、渦流以及聲頻異常,可聞及高調(diào)樂性雜音或粗糙樣雜音,反映有相應(yīng)血管狹窄。對(duì)照組中只有3/50（6％）,呈現(xiàn)TCD的異常。患者組伴有有腦供血?jiǎng)用}狹窄者與正常對(duì)照組之間比較有顯著性差異（P＜0.01）。

本組研究發(fā)現(xiàn)：顱外動(dòng)脈狹窄組37例,占18.5％；合并顱內(nèi)、外狹窄組均為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段合并顱內(nèi)MCA、ACA狹窄。提示頸動(dòng)脈狹窄對(duì)LI的發(fā)生起一定的作用[3],是LI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。超聲可發(fā)現(xiàn)一些無(wú)癥狀患者的頸動(dòng)脈病變,經(jīng)M RI證實(shí)存在小的梗死灶。國(guó)外已有大量研究證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄的患者可以出現(xiàn)腦深部小梗死。比如Waterston等[4]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)10例頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的有癥狀腦梗死患者,其頭顱CT上病灶均位于同側(cè)大腦半球深部白質(zhì)：放射冠或半卵圓中心、尾狀核頭和內(nèi)囊前支,病灶直徑均≤15 mm；Aduchi等[5]選取的22例動(dòng)脈粥樣硬化所致皮層下梗死患者中,有12例患者病灶直徑均≤2 cm,同時(shí)存在病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（3例）和大腦中動(dòng)脈（9例）狹窄或閉塞,指出大動(dòng)脈病變可以導(dǎo)致皮層深部小梗死,且與LI具有相同的形態(tài)及臨床綜合征。

綜上所述,TCD檢查可以較早的發(fā)現(xiàn)其血流動(dòng)力學(xué)改變,結(jié)合 CT、M RI和頸部彩超,明確梗死的部位、大小等情況,同時(shí)可以預(yù)測(cè)卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療,意義重大。TCD檢查具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單,可重復(fù)性好,可以直接獲取腦動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù),費(fèi)用低廉等特點(diǎn),故TCD在腦腔隙性梗死的診斷中有較高的臨床意義,值得推廣。

[1]段永偉,王擁軍.頸內(nèi)和大腦中動(dòng)脈梗死狹窄與閉塞的卒中解剖模式[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,2l（9）：1 376-1 378.

[2]黃一寧,高山,王莉鵑,等.閉塞性腦血管病經(jīng)顱多普勒超聲和腦血管造影的比較[J].中華神經(jīng)科雜志,1997,30（2）：98-101.[3]張希平編著.實(shí)用外周血管超聲診斷[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社,1993：131-151.

[4]Waterston JA,Brow n M,Butler P,et al.Small deep cerebral infarcts associated with occlusive in ternal carotid artery disease.A hemodynamicphenom enon[J].Arch Neurol,1990,47（3）：953-957.

[5]Adachi T,Kobayashi S,Yamagu chi S,et al.MRI findings of small subcor tical“ lacunar-like” infarction resulting from large vessel disease[J].JNeurol,2000,247（2）：280-285.