趙彥超

河南南樂縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南樂 457400

腦卒中是常見病,多發(fā)病,是目前人類的三大死因之一,我國每年至少有200萬新發(fā)腦卒中病人,每年死于腦卒中者高達160萬人,居我國人口死因第二位,不僅如此,腦卒中的發(fā)生近10 a呈“年輕化趨勢”而醫(yī)學(xué)對此病的研究明顯落后。為此,國家衛(wèi)生部、中華全國心腦血管預(yù)防協(xié)會及專家們呼吁要給腦卒中以更多的關(guān)注,以圖喚起人們對腦卒中的重視,但至今仍未引起眾人的重視,尤其是怎樣預(yù)防腦卒中,存在著許多誤區(qū),許多人甚至包括許多醫(yī)療機構(gòu),把腦卒中的預(yù)防簡單地看成每年兩次預(yù)防輸液上,且形成了一種風(fēng)氣,那么這種由來已久,花去了大量醫(yī)療費用的做法究竟是否有效呢？只有做科學(xué)研究長期臨床觀察對照,才能下結(jié)論,本研究通過對1 740例患者隨訪追蹤觀察,歷時4 a,得出結(jié)論,為腦卒中的有效預(yù)防提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料及方法

1.1 對象選用2005年開始在我院門診收治的患者以及我院下鄉(xiāng)義診就診病人1 740例。對照組588例,男311例,女277例,平均年齡（56±18）歲,均已婚；治療組 460例,男239例,女221例,均已婚；一般組 692例,男 351例,女 341例,平均年齡（57±18）歲,均已婚；合并高血壓者386例,糖尿病者381例,高脂血癥者323例,肥胖者 311例,高血壓家族史210例,腦卒中發(fā)作史129例,2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。3組腦卒中發(fā)病者僅指腦梗死、腦出血,所有發(fā)病者均經(jīng)頭顱螺旋CT證實為急性腦梗死、腦出血,并符合第4屆全國腦血管疾病會議制訂的腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 3組入選標(biāo)準(zhǔn)（1）具有腦卒中發(fā)作史及發(fā)病危險因素者。（2）僅有發(fā)病危險因素者,如單純的高血壓、高血脂等。（3）分組方法：從入選登記開始直到最后一直堅持綜合正規(guī)用藥治療者入選治療組；不能堅持用藥或僅間斷服藥,不預(yù)防輸液者為一般組；每年僅預(yù)防性兩次輸液者為對照組。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：治療組：給予擴活降養(yǎng)技術(shù)和持久控制危險因素（持久控危）；對照組：每年僅兩次預(yù)防性輸液者；一般組：間斷服藥,每年不輸液及從不用藥者。

注：擴活降養(yǎng)技術(shù)——擴：即擴血管,代表藥物尼莫地平20 mg/片,40 mg/次,3次/d。降：即降血壓、降血脂、降血糖,代表藥：尼群地平片10mg/片,1片/次,2次/d；辛伐他汀20 mg/片,1片/d；吉非羅齊600 mg/片,1片/次,2次/d；迪沙片2.5mg/片,1片/次,3次/d。活：活血化瘀抗血小板聚集,代表藥：腸溶阿司匹林25 mg/片,3片/d,1次/d；活血通脈膠囊0.25 g/粒,0.75 g/次,3次/d。養(yǎng)：即營養(yǎng)腦細胞對抗自由基,代表藥：腦復(fù)康片0.2 g/片,2片/次,3次/d、V-C、V-E。持久控危：即3 a內(nèi)針對每位入選者具備的發(fā)病危險因素持久控制,以求達標(biāo),如低脂飲食,戒煙限酒,降血糖、血壓等。輸液用藥,復(fù)方丹參液250 m L靜滴1次/d；鹽酸培他啶液500m L+脈絡(luò)寧30m L或川穹嗪160mg,靜滴1次/d。

1.3.2 實施方案：在我院設(shè)立腦卒中預(yù)防門診,發(fā)放優(yōu)惠卡,每季度對入選者隨訪觀察用藥情況,每半年復(fù)查血脂、血流變、血糖,對不按要求用藥者排除治療組,做為對照組觀察,對農(nóng)村入選者不按時復(fù)診者,下鄉(xiāng)到家隨訪。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率比較治療組、對照組和一般組隨訪3 a發(fā)病率治療組較對照組和一般組明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）而對照組和一般組發(fā)病率無明顯差別,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1

表1 3組發(fā)病率比較 [例（％）]

2.2 危險因素比較單純具備發(fā)病危險因素與具備腦卒中家族史+危險因素者發(fā)病率比較：有腦卒中家族史者24例,僅具備有發(fā)病危險因素而發(fā)病者8例,二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 控制發(fā)病危險因素達標(biāo)率與發(fā)病率比較控制發(fā)病的危險因素堅持治療3 a如血壓、血脂、血糖,使之達標(biāo),3 a中隨著達標(biāo)率的逐年增高,發(fā)病率逐年下降,差異明顯（P＜0.01）,見表2。

表2 發(fā)病率與持久控危達標(biāo)率比較

3 討論

腦卒中是由多病因引起的常見多發(fā)疾病,致殘率及致死率極高,是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病,預(yù)防腦卒中的發(fā)生極為重要,探討有效的預(yù)防措施是預(yù)防腦卒中發(fā)病的關(guān)鍵。但大多數(shù)人仍存在重治療、輕預(yù)防的舊觀念,即便是預(yù)防也往往想尋求一種捷徑,一次用藥即可預(yù)防疾病。比如目前多數(shù)人仍認(rèn)為1 a 2次輸液即可預(yù)防腦卒中。為此,本研究設(shè)治療組、對照組和一般組隨訪觀察3 a,探討有效的預(yù)防腦卒中的措施,從研究結(jié)果看多方位持久控制發(fā)病的危險因素是預(yù)防腦卒中的有效措施,1 a 2次輸液不能預(yù)防腦卒中的發(fā)生,而間斷、不正規(guī)服藥無任何預(yù)防作用。

3.1 健康知識教育從本次入選的病例看,多數(shù)人有預(yù)防意識,但不能堅持,隨時間推移,預(yù)防意識逐漸淡薄,最終不能堅持用藥,總數(shù)1 740例,最后僅有 460例入選治療組,這種現(xiàn)象農(nóng)村多于城鎮(zhèn),說明人的素質(zhì)和受教育程度直接影響疾病的預(yù)防,受教育程度越低,越輕預(yù)防重治療,所以,腦卒中的預(yù)防不僅是研究出一個有效的預(yù)防措施就能解決問題,而是需要社會的參與多方位開展全民健康知識教育宣傳,人人認(rèn)識到預(yù)防重于治療,從而從根本上預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

擴活降養(yǎng)技術(shù)從多方位預(yù)防腦卒中,符合腦卒中多方面干預(yù)的治療原則,從研究隨訪中也證實效果十分明顯,入選者臨床癥狀多在用藥2周后基本消失,長期服用無不適癥狀。

3.2 持久控制發(fā)病的危險因素問題持久控制發(fā)病的危險因素,如高血壓、高血糖、高血脂等是預(yù)防的關(guān)鍵。有研究證實：83例進展性腦卒中患者有高血壓和糖尿病史分別是68.67％（57/83）和26.51％（22/83）[2],控制了這些危險因素就能降低發(fā)病率,如表2所示。從治療組460例僅32例發(fā)病即能說明此問題,但進一步研究發(fā)病的32例病人發(fā)現(xiàn),24例均有家族史,而單純具備發(fā)病危險因素者僅8例,說明持久控制發(fā)病的危險因素雖能明顯預(yù)防腦卒中,但不能完全預(yù)防,個體差異、遺傳因素也是發(fā)病的重要因素,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管病為多基本遺傳,其遺傳受環(huán)境等各種后天因素的影響而變化較大[3]。故具備有腦卒中家族史更應(yīng)重視發(fā)病的危險因素的預(yù)防,持久控危使之達標(biāo),才能預(yù)防腦卒中。

3.3 治療的依從性問題入選參加者1 740例開始都能按要求用藥預(yù)防,但隨時間推移,最后僅剩460例入選治療組,約3/4的入選者不能堅持用藥,在隨訪中反復(fù)講解預(yù)防的重要性仍不重視,況且這些人都具備了腦卒中的發(fā)病危險因素,由此可見,在基層腦卒中的預(yù)防何等不易。

3.4 發(fā)病率問題腦卒中患病率國內(nèi)10 a前的報道,完全性卒中的患病率為1407.6/10萬人口[4]。而腦血管病的發(fā)病率各作者報道不同,每年發(fā)病率為165～245/10萬人口,平均發(fā)病率為200/10萬人口?年,1992年全國腦血管病防治中心報道,發(fā)病率城市平均為180/10萬每年,農(nóng)村平均為110/10萬每年。本研究治療組盡管采取全方位持久控危措施,但發(fā)病率仍較高,是文獻報道的10余倍,這與觀察的對象不同有關(guān),文獻報道的觀察對象是整個人群而本研究選擇的是具有腦卒中發(fā)作史或發(fā)病危險因素者,所以發(fā)病率較高,從而也說明具有發(fā)病危險因素者采取有效的預(yù)防措施何等重要。另外,由于我們的觀察例數(shù)較少,是否正確,有待大樣本的研究證實。

3.5 行之有效的預(yù)防措施探討雖然本研究已發(fā)現(xiàn)利用擴活降養(yǎng)技術(shù)持久控危是預(yù)防腦卒中的有效措施,但從以上討論的一些問題說明僅有效的方法還遠遠不夠預(yù)防腦卒中,因為多數(shù)人不能堅持按上述方法治療,所以建議：（1）城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療給予協(xié)助,比如：制訂具有腦卒中發(fā)病傾向者的入選標(biāo)準(zhǔn),對此類患者提高預(yù)防用藥的報銷比例或免費用藥,以激勵患者堅持用藥。（2）開展多種形式的健康教育,通過電視臺健康教育講座,講述預(yù)防的重要性；發(fā)放健康科普讀物到社區(qū)服務(wù)站、腦卒中預(yù)防門診和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院,免費閱讀。（3）縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)立腦卒中預(yù)防門診提供有效的預(yù)防措施和藥物。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29：379-380.

[2]楊向方.進展性缺血性腦卒中相關(guān)因素及診治分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13（13）：39.

[3]王新志,韓群英,陳賀華.腦血管病的流行特點-腦血管病家庭史[M]//中華實用中風(fēng)病大全.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：16.

[4]王新志,韓群英,陳賀華.腦血管病的流特點-患病率-發(fā)病率[M]//中華實用中風(fēng)病大全.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：14.