吉小利

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是臨床常見的心血管急癥,其危害甚大,主要病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣斑塊破裂、血栓形成,導(dǎo)致發(fā)生心肌缺血及（或）局部壞死的臨床心血管事件。冠脈斑塊破裂及隨之發(fā)生的血小板聚集和血栓形成是動脈粥樣硬化導(dǎo)致ACS的最重要機制,包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死及ST段抬高的急性心肌梗死。ACS患者如合并焦慮抑郁癥,患者的生活質(zhì)量下降,并將明顯增加心血管事件和心源性猝死的發(fā)生。本研究觀察了舍曲林治療ACS合并抑郁障礙患者的療效,取得較滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象選取2006-06～2010-06在我院心血管內(nèi)科住院的ACS患者420例,取得患者知情同意后,應(yīng)用Hanmiton編制的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（H AMA）進行抑郁焦慮評分。HAMD有24項,總分＞20分為陽性；HAM A有14項,總分＞14分為陽性。入選標準：HAMD得分＞20,HAMA得分＞14。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、肺、腎并發(fā)癥。（2）合并認知、感覺性、運動性語言功能障礙。（3）因文化水平、語言能力等無法完成問卷調(diào)查者。（4）入選前4周內(nèi)服用過抗抑郁焦慮藥物。（5）對舍曲林過敏者。（6）服用單胺氧化酶抑制劑及匹莫齊特的患者。

表1 2組患者基本資料比較（例）

1.2方法符合入選標準的98例患者均根據(jù)ACS治療指南進行治療,并輔以心理治療。入院后第3天采用隨機分組方法將患者分為治療組50例和對照組48例,見表1。治療組加服鹽酸舍曲林片（左洛復(fù),輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）,25 mg起服,1次/d,早餐后服藥,第5～7天后加至50mg/d,療程12周。2組患者連續(xù)隨訪,隨訪1次/周,12周后再進行量表測評及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。治療前后檢測血、尿常規(guī),肝、腎功能等。

1.3 觀察指標（1）治療前后行HAMD和HAMA評分,評價用藥前后抑郁焦慮障礙的變化。（2）心臟自主神經(jīng)功能的評定,分別于患者選定后24 h內(nèi)和隨訪結(jié)束時進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測,分析平均心率和心率變異性的各項指標：時域分析指標：正常R-R間期總體標準差,相鄰R-R間期差的均方,相差＞50ms的相鄰R-R間期占R-R間期總數(shù)的百分比,每5 m in正常R-R間期均值的標準差；頻域分析指標：總的閾值,極低頻功率,低頻功率,高頻功率。（3）心臟不良事件。（4）藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用EpiCalc 2 000統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料以百分數(shù)（％）表示,計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示,治療前后心率變異性分析各指標和2組間均數(shù)的比較用配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 2組患者H AMD及H AM A評分比較（±s）

表2 2組患者H AMD及H AM A評分比較（±s）

注：a與治療前P＜0.05；b與對照組治療后比較P＜0.01

項 目 治療組（n=50）對照組（n=48）治療前 治療后 治療前 治療后HAMD評分 28.45±5.21 11.36±4.23ab29.33±4.98 18.95±3.56 HAM A評分 17.74±3.01 10.29±2.85ab17.16±3.22 14.37±2.47

所有病例均順利完成隨訪,無失訪病例。2組患者基線資料比較無顯著性差異。治療組和對照組 HAMD和HAM A評分治療前無顯著性差異,療程結(jié)束后2組評分均明顯下降,其中治療組下降更為明顯,2組比較有顯著性差異,P＜0.01,見表2。2組治療前平均心率及心率變異性的各項指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異。與治療前比較治療組治療后時域分析指標和頻域分析指標明顯升高,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。藥物不良反應(yīng)為食欲減退、惡心、腹瀉、口干等,均為一過性,繼續(xù)服藥癥狀消失?；颊咧委熐昂笱?、尿常規(guī),肝腎功能等檢測比較未出現(xiàn)異常改變。

表3 2組患者平均心率和心率變異性的變化情況

3 討論

ACS的臨床預(yù)后傳統(tǒng)以胸痛的程度及時間、血壓情況、心功能情況、心電圖的演變、心肌酶學(xué)標記物等進行危險分層,近年來發(fā)現(xiàn)心理行為因素與ACS的預(yù)后也有密切的關(guān)系。有報道一組264例不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),焦慮狀態(tài)占35.2％,抑郁狀態(tài)占36.5％,焦慮發(fā)生在ACS的早期,抑郁發(fā)生在ACS的后期[1]。Huffman等報道了焦慮癥患者在驚恐發(fā)作時激活有豐富去甲腎上腺素能神經(jīng)元的藍斑核腦區(qū),引起交感張力亢進,兒茶酚胺釋放過多,促發(fā)冠脈痙攣,引起ACS,并報道高度焦慮和驚恐發(fā)作時,心臟性猝死的幾率增加4～6倍[2]。抑郁、焦慮等心理障礙與ACS相關(guān)性機制基本明確,有資料證實抑郁、焦慮、緊張、恐懼等心理障礙可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活性增強,激活血小板和巨噬細胞,釋放多種促凝物質(zhì),炎癥介質(zhì)及強烈血管收縮物質(zhì),影響和促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,形成血栓成為急性冠脈事件的主要促發(fā)因素。本組資料中ACS患者合并焦慮抑郁的發(fā)生率為23.3％,與報道基本一致,提示二者可互為因果,增加ACS的危險分層。

舍曲林是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑,其作用機制與其對中樞神經(jīng)元5-羥色胺再攝取的抑制有關(guān)。在臨床劑量下,舍曲林阻斷人血小板對5-羥色胺的攝取,是臨床抗焦慮抑郁藥物治療的首選。抑郁障礙患者神經(jīng)元突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺）的慢性消耗阻滯了中樞交感神經(jīng)抑制性信號輸入,交感神經(jīng)興奮性提高；抑郁障礙患者的心率變異性增高,舍曲林對心衰時左室電機械重構(gòu)沒有不利影響,有助于減小左心室舒張末期容積[3],本研究觀察到ACS焦慮抑郁障礙患者經(jīng)舍曲林治療后平均心率和心率變異性的各項指標及頻域指標總的閾值、極低頻功率、低頻功率、高頻功率明顯高于對照組,結(jié)果顯示經(jīng)舍曲林抗抑郁治療后抑郁狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

臨床上常常可見抑郁癥和焦慮癥的共存癥狀。相比那些只患有焦慮癥或抑郁癥的患者,這些病人都有較大的慢性化傾向及較大的社會功能的損傷與工作能力的下降,而且他們的自殺率較高,預(yù)后較差[4]。抑郁焦慮不僅嚴重影響ACS患者的生活質(zhì)量,而且是ACS患者心血管事件發(fā)生的重要危險因素。因此,應(yīng)該采取積極有效的措施干預(yù)ACS患者的抑郁焦慮狀態(tài)。抑郁障礙患者加用舍曲林治療,可獲得良好收益,從而改善患者的臨床預(yù)后。

[1]中國心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.中國心肌梗死康復(fù)程序參考方案[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,12（增刊）：541-563.

[2]Hufman JC,Pollack MH,Stern TA.Panic disorder and chest pain[J].JC lin Psychiatry,2002,4（2）：54-62.

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