劉玲芳,馬章淳

腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好、病人痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛,但仍有63%的病人訴頸肩痛,而且疼痛相當(dāng)明顯,其程度和持續(xù)時(shí)間常常超過傷口疼痛,持續(xù)時(shí)間達(dá)48 h～72 h,成為腹腔鏡手術(shù)后病人最主要的不適[1]。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者一直致力于腹腔鏡術(shù)后疼痛的研究,但至今尚無特效方法防止術(shù)后頸肩痛的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道,胸膝臥位能改善病人頸肩痛的發(fā)生[2]。本研究重點(diǎn)探討胸膝臥位對(duì)頸肩痛的緩解作用,為今后婦科腹腔鏡手術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年6月—2010年3月在我院行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的病人200例,均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,病人無心腦血管疾病及頸肩部疾病,術(shù)后未使用止痛劑緩解疼痛。試驗(yàn)組100例,異位妊娠 40例、卵巢囊腫28例、不孕癥21例、子宮肌瘤11例,年齡33.58歲±9.03歲,體質(zhì)量53.75 kg±6.31 kg,手術(shù)時(shí)間103 min±43 min。對(duì)照組100例,異位妊娠36例、卵巢囊腫30例、不孕癥24例、子宮肌瘤 10例,年齡 31.96歲±7.38歲,體質(zhì)量52.12 kg±5.48 kg,手術(shù)時(shí)間 91 min±38 min。兩組病人疾病種類、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組:術(shù)后給予嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征,氧氣吸入,尿管及腹腔引流管護(hù)理,觀察腹部穿刺孔的情況,飲食護(hù)理,病人麻醉清醒后采取自主臥位。試驗(yàn)組:除了對(duì)照組的護(hù)理措施外,術(shù)后第1天 10:00、16:00及第 2天10:00由護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行胸膝臥位,每次持續(xù)20 min。具體方法:病人跪姿,兩小腿平放床上,大腿與創(chuàng)面垂直,兩腿稍分開,胸及膝部緊貼床面,腹部懸空,臀部抬起,頭轉(zhuǎn)向一側(cè),兩臂屈放于頭的兩側(cè),頭部墊軟枕。

1.2.2 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)[3]評(píng)價(jià)病人的頸肩痛程度。具體做法:在紙上劃一條100 mm的橫線,橫線的一端為0 mm,表示“無痛”;另一端為100 mm,表示“劇痛”;中間部分表示不同程度的疼痛。測(cè)定VAS評(píng)分時(shí)病人將主觀感受的疼痛程度在橫線上劃一記號(hào),護(hù)士根據(jù)記號(hào)讀出具體數(shù)值。兩組病人均在術(shù)后第1天08:00、12:00、18:00及術(shù)后第2天12:00進(jìn)行 VAS評(píng)分并記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),兩組疼痛評(píng)分均有下降趨勢(shì),但在術(shù)后第1天08:00～18:00對(duì)照組疼痛評(píng)分降低非常緩慢,而試驗(yàn)組此時(shí)間段的疼痛評(píng)分降低較明顯。兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較見表1。

表1 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的發(fā)病機(jī)制 為了獲得充分的手術(shù)操作空間,手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)時(shí)一般都要形成氣腹,大多數(shù)醫(yī)院使用二氧化碳(CO2)來產(chǎn)生氣腹,術(shù)中高壓力、高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng),而支配膈肌的神經(jīng)與支配肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于頸3,故CO2氣腹引起的疼痛特點(diǎn)為頸肩痛[4]。氣腹造成的腹膜內(nèi)酸性環(huán)境、術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體、充入氣體的濕度及個(gè)體因素等往往也是頸肩痛的常見原因[5]。婦科腹腔鏡的各類手術(shù)都需要充分的暴露盆腔,手術(shù)體位大多數(shù)是頭低臀高位。有報(bào)道,腹腔鏡術(shù)中采取頭低臀高位病人術(shù)后出現(xiàn)頸肩痛的病例較多,且康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。

腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的原因較復(fù)雜,應(yīng)針對(duì)每個(gè)具體環(huán)節(jié)采取綜合性防護(hù)措施。除了降低氣腹壓力、減慢充氣速度、縮短頭低臀高位的時(shí)間等措施減少頸肩痛發(fā)生外,術(shù)后頸肩痛的防范也應(yīng)重視。胸膝臥位是根據(jù)術(shù)后CO2殘留在腹腔中,刺激膈下神經(jīng)引起頸肩痛的機(jī)制提出的治療措施。

3.2 胸膝臥位可緩解婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛 術(shù)后常規(guī)體位如半臥位或平臥位可加劇腹腔內(nèi)殘余的CO2對(duì)膈神經(jīng)的刺激而引起劇烈的牽涉痛,而胸膝臥位利用氣體往高處走的原理,讓腹腔殘留的CO2聚集于盆腔,以減少 CO2對(duì)膈下神經(jīng)的刺激[2,7,8],達(dá)到緩解肩痛的目的。

頸肩痛可影響病人的睡眠、進(jìn)食及術(shù)后早期活動(dòng),加重焦慮程度,甚至限制呼吸而引起肺部并發(fā)癥。從表1可以看出,隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),兩組的疼痛評(píng)分都在降低,但試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,且試驗(yàn)組3次胸膝臥位后與對(duì)照組比較VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病人的疼痛程度降低,說明采用胸膝臥位能夠明顯改善病人的頸肩痛。該方法操作簡(jiǎn)單、效果明顯且病人容易接受。

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