楊桂林 許日昊 王天策 朱志成 柳克祥

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院心血管外科，吉林 長春 130041)

非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)是指瓣膜性心臟病以外的各種原因引起的心房顫動(dòng)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病曾是引發(fā)房顫的最常見的病因，但近年來非瓣膜性心房顫動(dòng)日益增多，已逐漸成為年長者房顫的主要因素〔1〕。如何合理、有效地治療非瓣膜性房顫，成為人們關(guān)注的重要課題。2007年4月至2010年4月期間，筆者為14例非瓣膜性房顫患者在實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)的同時(shí)施行雙極射頻消融改良MazeⅢ手術(shù)，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者，其中男10例，女4例;年齡48～74〔平均(59.71±11.70)〕歲;心房顫動(dòng)病史0.5～17年，平均(5.00±1.15)年;術(shù)前胸片心胸比0.53～0.75，平均(0.58±0.17);術(shù)前超聲心動(dòng)射血分?jǐn)?shù)0.51～0.77，平均(0.54±0.09);左房?jī)?nèi)徑 41～54 mm，平均(45.28±5.34)mm;術(shù)前心電圖均為心房顫動(dòng)。14例患者均合并心臟器質(zhì)性病變，其中單純房間隔缺損4例，房間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全7例，部分型心內(nèi)膜墊缺損1例，左房黏液瘤1例，缺血性心臟病1例。

1.2 手術(shù)方法及射頻消融路線 對(duì)于房間隔缺損及部分型心內(nèi)膜墊缺損的病人，手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行，行右房切口，常規(guī)行心內(nèi)畸形矯治，經(jīng)心外膜、右房切口及房缺進(jìn)行射頻消融。消融路線:(1)左房:切斷馬紹爾韌帶，自四根肺靜脈入左房處、左心耳根部、左房頂、肺靜脈至左心耳、肺靜脈至二尖瓣等線路消融，如心房過大，加做消融線，以保證未射頻消融區(qū)域的直徑在4 cm以下，心外結(jié)扎左心耳。(2)右房:右心耳做切口，右上肺靜脈水平自房間溝向房室溝方向做切口，自右心耳向右心房切口中點(diǎn)方向、右心耳向三尖瓣方向、右房切口向上、下腔靜脈方向及下腔靜脈根部等線路消融。

對(duì)于合并左房黏液瘤的病人，行左右房雙房切口，常規(guī)行黏液瘤切除，射頻消融路線同房缺病人一致。對(duì)于僅合并缺血性心臟病的病人，手術(shù)于非體外循環(huán)下進(jìn)行，常規(guī)不停跳搭橋，其消融路線是經(jīng)心外膜以消融鉗鉗夾隔離肺靜脈及左心耳。

2 結(jié)果

2.1 病死率和并發(fā)癥發(fā)生率 全組病人無死亡。無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟切口出血、鈉水潴留等與雙極射頻消融系統(tǒng)改良MazeⅢ手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。無因竇房結(jié)功能異常而需安置永久起搏器者。

2.2 房顫轉(zhuǎn)復(fù)率 住院期間監(jiān)測(cè)患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1 w及出院當(dāng)日的心電圖，出院后通過門診及電話隨訪了解患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的心律情況，結(jié)果見表 1。

表1 14例術(shù)后患者心律情況

3 討論

以往對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)的患者，內(nèi)科藥物治療為主要的治療手段。但筆者認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)病為缺血性心臟病、先天性心臟病并需手術(shù)治療的這部分病人，在施行心內(nèi)直視手術(shù)的同期對(duì)房顫進(jìn)行手術(shù)復(fù)律是必要的。首先，文獻(xiàn)公認(rèn)非瓣膜性心房顫動(dòng)的發(fā)病率較高，且是腦栓塞發(fā)生的主要因素之一。60歲以上人群至少2%有非瓣膜性心房顫動(dòng)，慢性非瓣膜性心房顫動(dòng)者每年5% ～6%并發(fā)腦栓塞〔2〕。由此可見，非瓣膜性心房顫動(dòng)對(duì)人們的健康危害極大。其次，雖然抗凝治療被認(rèn)為可以有效地降低栓塞的發(fā)生率，但有導(dǎo)致嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，所以，復(fù)律并有效地維持竇性心律仍是對(duì)房顫患者的最佳方案。對(duì)于持續(xù)性房顫，單純藥物復(fù)律治療復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上〔3，4〕;單純導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，成功率為10% ～46%，并發(fā)癥(肺靜脈狹窄、心包填塞、腦栓塞)發(fā)生率10%左右〔5〕，效果難以令人滿意。而MazeⅢ手術(shù)治療房顫，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)90%左右，較內(nèi)科治療明顯提高。綜合以上兩點(diǎn)，筆者認(rèn)為對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如其原發(fā)病需手術(shù)治療，則應(yīng)該積極對(duì)房顫同期進(jìn)行外科手術(shù)復(fù)律。

經(jīng)典MazeⅢ手術(shù)操作復(fù)雜，且可能導(dǎo)致心臟后部出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而采用雙極射頻消融對(duì)傳統(tǒng)MazeⅢ手術(shù)進(jìn)行了改良，以射頻產(chǎn)生的線性透壁病損代替?zhèn)鹘y(tǒng)MazeⅢ手術(shù)對(duì)心房的切開及縫合，簡(jiǎn)化手術(shù)，避免了心臟后部出血、術(shù)后水鈉潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，針對(duì)心房較大及房壁較厚的患者，分別采取增加消融線及消融次數(shù)的方法，以達(dá)到“心房有效分割”及“消融線完全透壁”的效果。根據(jù)筆者的統(tǒng)計(jì)，本組病人轉(zhuǎn)復(fù)率與經(jīng)典MazeⅢ手術(shù)相似，且無1例發(fā)生與雙極射頻消融系統(tǒng)改良MazeⅢ手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，所以認(rèn)為此種改良后的術(shù)式安全有效。

研究表明，房顫的異常電活動(dòng)大多數(shù)來源于左心房和肺靜脈。因此隔離肺靜脈邊緣及左心耳基底部，即可以使80%的病例終止房顫。這一理論為實(shí)施非體外循環(huán)下改良MazeⅢ手術(shù)提供了依據(jù)。傳統(tǒng)MazeⅢ手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行，而冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)現(xiàn)已大多可于非體外循環(huán)下施行，為避免體外循環(huán)對(duì)病人的損害，本文對(duì)于單純?nèi)毖孕呐K病合并房顫的1例病人，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)，改良MazeⅢ手術(shù)在非體外循環(huán)下完成，射頻消融在心臟跳動(dòng)下于心外膜進(jìn)行，本例病人雖然僅對(duì)肺靜脈及左心耳根部進(jìn)行了射頻消融，但術(shù)后始終維持竇性心律，效果令人滿意，因本術(shù)式僅在1例病人施行，尚待更多病例以進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

因此，對(duì)于原發(fā)病需手術(shù)治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，在行心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，同期對(duì)房顫進(jìn)行外科手術(shù)復(fù)律是必要的，而雙極射頻消融改良MazeⅢ術(shù)是安全、有效的術(shù)式。

1 William MF，Joseph LB，Andreas L，et al.Precalence，age，distribution，and gender of patients with atrial fibrillation〔J〕.Arch Intern Med，1995;155:469.

2 郭玉璞.腦血管疾病〔M〕.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1993:152.

3 Fetsch T，Bauer P，Engberding R，et al.Prevention of atrial fibrillation after cardioversion:results of the PAFAC trial〔J〕.Eur Heart J，2004;25:1385-94.

4 Marcus GM，Sung RJ.Antiarrhythmic agents in facilitating electrical cardioversion of atrial fibrillation and promoting maintenance of sinus rhythm〔J〕.Cardiology，2001;95:1-8.

5 胡大一，馬長生.心房顫動(dòng)治療的問題與前景〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(1):1-3.