宋惠萍

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)期保健的開(kāi)展，胎位性難產(chǎn)的發(fā)生率已逐漸降低，而頭位難產(chǎn)的發(fā)生率逐漸上升。頭位難產(chǎn)是由于產(chǎn)道，產(chǎn)力，胎兒異常相互作用所導(dǎo)致的頭位分娩難產(chǎn)，其中胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要原因，嚴(yán)重威脅母兒的生命和健康，是導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率，并發(fā)癥，及新生兒窒息發(fā)生率顯著增高的因素。為尋找預(yù)防頭位難產(chǎn)的有效方法及提高處理頭位難產(chǎn)的技術(shù)水平，現(xiàn)收集我科2008年～2010年110例頭位難產(chǎn)病例，作回顧性分析并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月～2010年1月在我院產(chǎn)科分娩的110例頭位難產(chǎn)的病例，孕婦年齡21～33歲，平均26.5歲，孕周37+5～42+1周，98例為初產(chǎn)婦，占89%，12例為經(jīng)產(chǎn)婦，占11%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 指發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)，即凡因難產(chǎn)以手術(shù)（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者為頭位難產(chǎn)，陰道助產(chǎn)包括產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)，也包括徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。另頭盆評(píng)分及頭位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照凌蘿達(dá)、顧美禮[1]主編的《難產(chǎn)》第2版。

1.3 頭位難產(chǎn)原因 110例頭位難產(chǎn)發(fā)生的原因主要與胎頭位置異常、產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、頭盆不稱有密切的關(guān)系。110例頭位難產(chǎn)發(fā)生原因情況，見(jiàn)表1。

表1 110例頭位難產(chǎn)發(fā)生原因情況

從上表可知發(fā)生頭位難產(chǎn)原因中，胎頭位置異常占首位，為50.9%。其中又以枕后位和枕橫位所占比例最高，分別為28例和24例，兩者共占頭位難產(chǎn)的47.3%。產(chǎn)力異常占第2位，為19.1%，主要為原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)道異常占第3位，為14.5%。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 110例頭位難產(chǎn)病例中行剖宮產(chǎn)術(shù)78例，占71%。經(jīng)陰道胎頭吸引術(shù)助娩11例，占10%，21例經(jīng)旋轉(zhuǎn)胎頭后自然分娩，占19%。

2.2 對(duì)母兒的影響

2.2.1 對(duì)母親的影響 78例剖宮產(chǎn)中因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血9例，出血量500ml～1000ml；陰道胎頭吸引助產(chǎn)中5例發(fā)生會(huì)陰切口明顯深度延裂，出血量200ml～400ml；宮縮乏力出血＞500ml者6例，給于縮宮素注射和按摩子宮后出血減少；會(huì)陰傷口感染2例。

2.2.2 對(duì)新生兒的影響 產(chǎn)程時(shí)發(fā)生胎兒窘迫36例，新生兒娩出后阿氏評(píng)分8分以上86例，4～7分19例，1～3分5例。由于肩難產(chǎn)發(fā)生鎖骨骨折1例，因新生兒復(fù)蘇效果良好無(wú)新生兒缺血缺氧性腦病，僅1例胎糞吸入綜合癥，2例吸入性肺炎，產(chǎn)后3天高膽紅素血癥28例。

3 討論

頭位難產(chǎn)分娩的形成主要是分娩過(guò)程中阻力增加，胎兒異常和產(chǎn)道異常是導(dǎo)致阻力增加的主要原因。阻力增加又引起繼發(fā)性宮縮乏力，無(wú)法克服阻力導(dǎo)致難產(chǎn)。本文中胎頭位置異常占頭位難產(chǎn)總數(shù)的50.9%，是發(fā)生頭位難產(chǎn)的主要原因。其早期臨床表現(xiàn)為：①胎膜早破；②胎頭高浮，位置異常，遲遲不能銜接；③原發(fā)性子宮收縮乏力；④宮頸水腫，擴(kuò)張延緩或阻滯；⑤潛伏期或活躍期延長(zhǎng)；⑥產(chǎn)婦精神狀態(tài)異常，如：煩躁不安，體力衰竭，腸脹氣，尿潴留，血尿及先兆子宮破裂等。

3.1 早期診斷 當(dāng)潛伏期胎頭遲遲不入盆，應(yīng)警惕宮縮乏力及頭盆不稱，應(yīng)檢查胎頭有無(wú)跨恥征。進(jìn)入活躍期，初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度＜1.2cm／h或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度＜1.5cm／h以至宮頸口停止擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)作陰道檢查，了解胎頭位置，骨盆及羊水情況，估計(jì)產(chǎn)程預(yù)后，決定處理方案；當(dāng)出現(xiàn)協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力或過(guò)強(qiáng)及胎兒窘迫時(shí)，也應(yīng)考慮到可能存在頭位異常，及時(shí)檢查，進(jìn)行頭位評(píng)分，作出及時(shí)處理。這些是早期診斷的關(guān)鍵。

3.2 產(chǎn)程中的處理

3.2.1 一般處理 我科提倡一對(duì)一陪伴式分娩，減輕產(chǎn)婦的恐懼心理；注意水分與營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，常規(guī)給予5%～10%葡萄糖液500ml～1000ml靜滴，可改善產(chǎn)力，當(dāng)產(chǎn)婦出汗過(guò)多時(shí)補(bǔ)充一定量的生理鹽水，避免酸堿平衡失調(diào)；產(chǎn)程中隨時(shí)注意排空膀胱以免妨礙胎頭下降。當(dāng)出現(xiàn)尿潴留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。

3.2.2 對(duì)原發(fā)性宮縮乏力，潛伏期有延長(zhǎng)傾向者應(yīng)及時(shí)行陰道檢查，了解頭盆關(guān)系和胎頭位置，我科采用凌羅達(dá)教授提出的頭位分娩評(píng)分法和骨盆狹窄評(píng)分法進(jìn)行判斷。①臨產(chǎn)前判斷:臨產(chǎn)前只有兩項(xiàng)指標(biāo)，稱頭盆評(píng)分，可初步了解胎頭與骨盆大小是否相稱，決定能否進(jìn)行陰道試產(chǎn)及陰道分娩的可能性。頭盆評(píng)分≥8分為頭盆相稱，6、7分為輕微頭盆不稱，≤5分為嚴(yán)重頭盆不稱[1]。頭盆評(píng)分為5分者如系骨盆入口問(wèn)題可予短期試產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn)；頭盆評(píng)分為6分可以行陰道試產(chǎn)，待臨產(chǎn)后加入產(chǎn)力和胎方位兩項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行四項(xiàng)評(píng)分，再進(jìn)一步判斷是否有頭位難產(chǎn)傾向。如無(wú)明顯頭盆不稱，可給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑后無(wú)明顯改善者，適量使用催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)力，常用2.5u縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，調(diào)整滴速，使宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)1分鐘左右[2]。對(duì)活躍期宮頸擴(kuò)張及胎頭下降異常者應(yīng)及時(shí)尋找原因，進(jìn)行陰道檢查，結(jié)合此時(shí)的產(chǎn)力情況進(jìn)行頭位分娩四項(xiàng)評(píng)分(骨盆評(píng)分、胎兒體重評(píng)分、胎頭位置評(píng)分、產(chǎn)力評(píng)分)，可以初步判斷分娩的難易程度，并決定分娩方式。總分10分是處理頭位難產(chǎn)的界限值，總分＜10分以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜，10分可在嚴(yán)密觀察下短期試產(chǎn)，＞10分可充分試產(chǎn)，12分以上不會(huì)采用剖宮產(chǎn)[1]。如頭盆評(píng)分＞10分，則給予人工破膜，可消除妨礙胎頭下降的反作用力，同時(shí)可給予地西泮10mg靜注，能選擇性松弛宮頸平滑肌，使宮頸軟化，促進(jìn)宮口擴(kuò)張；如遇宮頸水腫者，在宮頸兩側(cè)各注射0.5%利多卡因5ml或阿托品0.5mg。如胎頭短期內(nèi)下降至S+3可考慮陰道助產(chǎn)；如處理后無(wú)進(jìn)展，陰道檢查為持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，宮口開(kāi)大7cm～8cm后，可徒手轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，胎頭下降至S+3可陰道分娩或可行產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù)（本文中經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭及胎頭吸引器助產(chǎn)陰道分娩占29%）。若旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，胎頭變形及顱骨重疊明顯，先露≤S+2，且胎心率監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，則盡快行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.3 產(chǎn)后處理 頭位難產(chǎn)患者在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間試產(chǎn)后常出現(xiàn)繼發(fā)性子宮收縮乏力或陰道助產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血。因此為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒娩出后要加強(qiáng)子宮收縮，可肌注縮宮素20U，并同時(shí)給予縮宮素10U～20U靜脈滴注，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉；及時(shí)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無(wú)宮頸撕傷、陰道撕傷及會(huì)陰撕傷，應(yīng)行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷，縫合時(shí)第一針應(yīng)超過(guò)裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸粘膜；另頭位難產(chǎn)患者常因胎膜早破，羊水污染，產(chǎn)科手術(shù)操作，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血過(guò)多等，使機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥病率增加，因此產(chǎn)后須加強(qiáng)支持治療及給予廣譜抗生素預(yù)防感染。

3.4 預(yù)防 避免頭位難產(chǎn)，關(guān)鍵做到如下兩個(gè)方面：①妊娠期間定期做產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素和及早確定分娩方式；②頭位難產(chǎn)中胎頭位置異常是構(gòu)成難產(chǎn)的主要因素，糾正胎頭位置是預(yù)防頭位難產(chǎn)最主要的措施，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)徒手矯正加對(duì)側(cè)臥位在頭位難產(chǎn)中經(jīng)陰道分娩成功率可高達(dá)81.88%[3]；③產(chǎn)程中，產(chǎn)婦要注意休息和飲食，維持產(chǎn)婦較好的產(chǎn)力，以促使克服不利因素向順產(chǎn)轉(zhuǎn)化或爭(zhēng)取條件經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩。對(duì)嚴(yán)重的頭盆不稱及胎頭位置異常（高直后位、前不均傾位、額位等）應(yīng)及早做出診斷，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，從而降低圍生期母兒并發(fā)癥。

[1]凌蘿達(dá),顧美禮.難產(chǎn)[M].2版,重慶:重慶出版社,2001:69-73.

[2]樂(lè)杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:208-222.

[3]付亞娟,蘇晶.徒手矯正加對(duì)側(cè)臥位在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(21):87