王惠銘，張 麗，勾鳳欽，姚三巧

瑞芬太尼為一種新型短效μ阿片受體激動(dòng)劑，具有起效迅速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，可呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激時(shí)的高血壓反應(yīng)，臨床已廣泛應(yīng)用，但有關(guān)其在嬰幼兒的應(yīng)用報(bào)道較少，且用于小兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉效果尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)觀察小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)分泌激素的應(yīng)激性改變，以評(píng)價(jià)其用于該手術(shù)麻醉的可行性與最適宜劑量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇保定市第二醫(yī)院2008年至2009年150例先天性心臟病患兒，其中男68例，女82例;年齡1個(gè)月至3歲，3月齡以下18例，3～12月齡 57例，12月至 3歲 75例;體重 4.35～15.00 kg，5 kg以下32例，5～10 kg48例，10 kg以上70例;室間隔缺損44例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓48例，室間隔缺損合并房間隔缺損18例，法洛氏四聯(lián)征27例，其他13例;心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí);無(wú)其他系統(tǒng)疾病。將其隨機(jī)(系統(tǒng)抽樣)均分為A組、B組、C組，每組50例。3組患兒一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法:A組予瑞芬太尼0.5μg/kg靜脈注射(＞30 s)，隨后以0.25μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注;切皮前追加1μg/kg，體外循環(huán)前再次單次緩慢靜脈注射2μg/kg。B組予瑞芬太尼1μg/kg靜脈注射(＞30 s)，隨后以 0.5μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注。C 組于手術(shù)開始時(shí)予芬太尼20μg/kg，體外循環(huán)前追加至30μg/kg。所有患兒均于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、哌替啶1 mg/kg，不合作的患兒入室前肌肉注射氯胺酮5 mg/kg作為基礎(chǔ)麻醉，開通靜脈通路后靜脈注射咪唑安定0.2 mg/kg，入睡后依次靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，氣管插管，吸入異氟醚0.5%，行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺直接檢測(cè)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。3組患兒體外循環(huán)全部使用膜肺，轉(zhuǎn)流時(shí)間為50～80 min。體外循環(huán)結(jié)束后，吸入低濃度異氟醚，自動(dòng)復(fù)跳。術(shù)中每30～40 min給予維庫(kù)溴銨 0.05 mg/kg 維 持肌松，并靜脈滴注正性肌力藥，多巴胺3～5μg/(kg·min)維持。術(shù)畢送心外科重癥監(jiān)護(hù)室，未經(jīng)規(guī)范化術(shù)后鎮(zhèn)痛。

體外循環(huán):采用德國(guó)Stockert STⅢ型人工心肺機(jī)，淺低溫非搏動(dòng)性灌注。用國(guó)產(chǎn)希健兒童小至中號(hào)膜式氧合器、微栓過(guò)濾器、血液回收器和一次性體外循環(huán)管道(廣東東莞科威醫(yī)療器械有限公司)。首次預(yù)充量為600～800 mL，其中膠體液10～15 mL/kg，其余為乳酸林格氏鈉，預(yù)充液膠晶比為1∶4，預(yù)充液的肝素用量為每100 mL 1 mg，血液稀釋后的血紅蛋白控制在65～85 g，紅細(xì)胞比積為 20% ～25%。灌注流量指數(shù)為 2.4 ～3.2 L/(m2·min)，灌注平均壓力為60～75 mmHg。

監(jiān)測(cè)與檢驗(yàn)方法:所有患兒入室后連接Phlips多功能檢測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓和脈搏血氧飽和度(SaO2)，開通外周靜脈通路;于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓(ABP);于誘導(dǎo)插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP);監(jiān)測(cè)鼻咽溫和直腸溫，以及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。所有患兒均監(jiān)測(cè)入室、誘導(dǎo)、氣管插管、切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機(jī)、縫合后時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率以及中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓;分別于氣管插管后、鋸胸骨后、體外循環(huán)30 min心臟復(fù)跳后、停機(jī)前和縫合后抽動(dòng)脈血檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，用放免分析試劑盒測(cè)定;均記錄術(shù)后清醒時(shí)間(從停止給予麻醉藥到患兒蘇醒的時(shí)間)和拔管時(shí)間(從停止給予麻醉藥到氣管拔管的時(shí)間)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，所有數(shù)據(jù)整理后錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用STATA 7.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。組間均數(shù)比較采用方差分析，率的比較用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

結(jié)果見(jiàn)表1。3組患兒年齡、體重差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，A組和B組拔管時(shí)間明顯短于C組(P＜0.05)，但A組和B組間無(wú)顯著性差異。

表1 3組患兒術(shù)前和術(shù)中一般情況(n=50，X±s)

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激內(nèi)分泌激素水平的改變

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。可見(jiàn)，患兒入室后收縮壓、舒張壓、心率均維持在較高水平，誘導(dǎo)后均有所下降(P＜0.05)。C組收縮壓在氣管插管、鋸胸骨時(shí)高于A組和B組，3組收縮壓在氣管插管、切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機(jī)前后、縫合時(shí)波動(dòng)明顯;C組舒張壓在氣管插管、鋸胸骨較A組、B組低，3組舒張壓在不同時(shí)間點(diǎn)波動(dòng)不明顯。C組心率在氣管插管、切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機(jī)后、縫合后較A組和B組高，3組心率在氣管插管、切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機(jī)前后、縫合時(shí)波動(dòng)明顯;各組手術(shù)期間不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3組中心靜脈壓在氣管插管、切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機(jī)前后、縫合時(shí)波動(dòng)明顯。3組患兒兩種應(yīng)激內(nèi)分泌激素水平以體外循環(huán)30 min時(shí)明顯升高，于拔管后升到最高;A組和B組拔管后高于C組(P＜0.01);3組中C組促腎上腺皮質(zhì)激素水平在手術(shù)過(guò)程中比較穩(wěn)定。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)3組患兒血壓、心率、中心靜脈壓變化比較(X±s)

表3 3組患兒血漿皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較(X±s)

3 討論

瑞芬太尼是六氫吡啶的衍生物，有通常的阿片類藥物結(jié)構(gòu)，但含有1個(gè)酯鍵，使之易被血液和其他組織中的非特異性酯質(zhì)代謝。Davis等[1]首先將其應(yīng)用于小兒麻醉。在2～12歲的小兒中，此藥代謝與成人無(wú)異。瑞芬太尼通過(guò)結(jié)合孤束核、第9對(duì)和第10對(duì)腦神經(jīng)中的阿片受體而抑制反射，其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的1.5～3倍，可更大程度地控制圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[2]，但臨床應(yīng)用過(guò)程中個(gè)體差異明顯，應(yīng)注意用藥的個(gè)體化，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及時(shí)調(diào)整藥量。

瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)、維持、鎮(zhèn)靜時(shí)均可引起血壓下降、心率減慢，抑制氣管插管和手術(shù)刺激時(shí)血壓升高，作用呈劑量依賴性，與其他麻醉藥物合用時(shí)更明顯。誘導(dǎo)前以5 mL/kg平衡液預(yù)注，避免了誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。由于小兒循環(huán)代償能力強(qiáng)[3－4]，臨床應(yīng)用中并沒(méi)有循環(huán)被極度抑制的發(fā)生，由此可見(jiàn)，用該藥麻醉很好地抑制了插管反射及手術(shù)應(yīng)激。瑞芬太尼用于小兒麻醉誘導(dǎo)的給藥方式可分為單次注射及持續(xù)輸注。Klemola等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單次給藥進(jìn)行氣管插管，劑量為4μg/kg時(shí)能獲得最佳插管效果，而劑量為2μg/kg時(shí)部分患兒的插管條件不理想。如果以恒定速率持續(xù)輸注用于麻醉誘導(dǎo)，則至少需要以0.2μg/(kg·min)輸注10 min以上，方能達(dá)到滿意的插管效果。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后3組患兒的血壓均比麻醉前下降，以瑞芬太尼A組方式給藥時(shí)患兒血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。Foubert等[6]發(fā)現(xiàn)，復(fù)合瑞芬太尼和異氟醚應(yīng)用于1.5～20個(gè)月的嬰幼兒，能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且麻醉恢復(fù)迅速、充分。Weale等[3]認(rèn)為，瑞芬太尼用量達(dá) 1.0μg/(kg·min)或更大時(shí)可抑制小兒因心臟手術(shù)刺激引起的血糖升高和心動(dòng)過(guò)速，但同時(shí)指出，在復(fù)雜小兒先天性心臟病患兒應(yīng)用瑞芬太尼時(shí)必須慎重，因大劑量應(yīng)用瑞芬太尼可明顯降低術(shù)中血壓和導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。由于瑞芬太尼獨(dú)特的體內(nèi)代謝過(guò)程，幾乎不受肝、腎功能的影響，即使應(yīng)用于2歲以下的嬰幼兒，術(shù)后呼吸恢復(fù)依然滿意，可以早期拔出氣管插管，這使得它在新生兒心臟外科手術(shù)中越來(lái)越受歡迎[7]。

正常的應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體有利的防御機(jī)制，可使心率增快、心輸出量增加，提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，使機(jī)體耐受麻醉、手術(shù)的刺激。心臟外科手術(shù)誘導(dǎo)、氣管插管、切皮、鋸胸骨、體外循環(huán)、縫合后等操作常引起血壓和心率的升高，手術(shù)以及麻醉刺激除引起原發(fā)因素的直接效應(yīng)外，還會(huì)出現(xiàn)以交感－腎上腺髓質(zhì)和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以及細(xì)胞和體液中某些蛋白質(zhì)成分的改變和一系列功能代謝的變化，導(dǎo)致垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，從而引起血漿皮質(zhì)醇分泌增加。急劇升高的血漿皮質(zhì)醇水平，可使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，造成血糖升高、脂肪分解、蛋白質(zhì)消耗。本研究證實(shí)，瑞芬太尼對(duì)應(yīng)激激素的分泌具有良好的調(diào)節(jié)作用，尤其A組給藥方式更充分體現(xiàn)了這一作用。瑞芬太尼在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用有其特殊性。體外循環(huán)低溫期間，保持適度的應(yīng)激狀態(tài)、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證重要臟器灌注、手術(shù)成功的前提，是降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、決定和影響術(shù)后患兒轉(zhuǎn)規(guī)的重要前提。心臟直視手術(shù)患兒，心功能均有不同程度的受損，心力儲(chǔ)備下降，對(duì)手術(shù)、麻醉耐受力差，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大;而且心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉、手術(shù)中氣管插管、切皮、劈胸骨、體外循環(huán)等操作刺激強(qiáng)烈，引起的應(yīng)激反應(yīng)更明顯，從而對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生的影響更嚴(yán)重。本研究顯示，心臟手術(shù)期間不同時(shí)段的刺激強(qiáng)度不等，應(yīng)激反應(yīng)也有強(qiáng)有弱，A組在持續(xù)輸注瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，體外循環(huán)前增加其劑量，能有效抑制短時(shí)間應(yīng)激性激素的釋放。瑞芬太尼似乎更適合用于國(guó)人小兒心臟手術(shù)的麻醉，但在術(shù)后停藥后瑞芬太尼很快水解失去活性[8]，自主呼吸恢復(fù)快，可早期氣管拔管，但同時(shí)術(shù)后疼痛很快出現(xiàn)，這就對(duì)應(yīng)用瑞芬太尼提出了更高的要求，需提前規(guī)范化鎮(zhèn)痛。

綜上所述，瑞芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中可穩(wěn)定各種應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，使用安全，可控性良好，術(shù)畢蘇醒迅速、完全。瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)持續(xù)輸注、切皮前追加1μg/kg、體外循環(huán)前再次單次緩慢靜脈注射2μg/kg，能更有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，是適宜的小兒麻醉方案。

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