彭江濤

湖南望城縣人民醫(yī)院外四科 望城 410200

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折，保守治療有較高的病死率，切開復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案［1－3］。2007－07～2010－06，我院共手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折143例，隨機(jī)抽取56例，人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療各28例，進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男30例，女26例;年齡68～83歲，平均72.5歲。致傷原因:跌傷41例，交通傷11例，高處墜落傷4例。傷前合并疾病:心血管疾病11例，糖尿病5例，呼吸系統(tǒng)疾病9例。隨機(jī)分為A組(DHS固定組)28例和B組(人工股骨頭置換組)28例。傷后至手術(shù)時(shí)間:1～3 d A組18例，B組19例。4～7 d A組9例，B組9例。7 d以上A組1例。骨折類型按改良Evans分型:A組Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。B組Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。2組患者的年齡和骨折類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前治療根據(jù)骨折移位選擇皮牽引或骨牽引，積極治療并發(fā)疾病，完成相關(guān)檢查，55例在傷后1周內(nèi)手術(shù)，1例1周后手術(shù)。術(shù)前30 min靜脈常規(guī)應(yīng)用抗生素及導(dǎo)尿。(2)DHS內(nèi)固定(A組)持續(xù)硬膜外麻醉，臀部墊高，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，進(jìn)入整復(fù)骨折端。粉碎性骨折可暫用克氏針固定，于大轉(zhuǎn)子下方約3.0 cm放置定位角儀，經(jīng)角度儀緊貼股骨距上方鉆入1枚導(dǎo)針。C型臂X線透視位置良好，選取相應(yīng)長度粗螺紋主釘，治導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后擰入。X線透視位置好，釘?shù)奈恢弥敝凉晒穷^下方0.5～1.0 cm，撥除導(dǎo)針，將預(yù)先選好的角度等于鍵側(cè)頸干角的套筒鋼板套入，加壓器加壓，使鋼板與骨皮質(zhì)相貼，螺絲釘固定鋼板。擰緊粗螺紋釘尾部。加壓螺絲，沖洗切口，放置引流管，關(guān)閉切口。(3)人工股骨頭置換(B組)持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)俯臥位，取髖后外側(cè)切口。切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.2 cm處斜形截骨，取股骨頭，保留大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊。老年人骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。使用擴(kuò)髓器從小號開始擴(kuò)髓適可而止，不挫損傷骨皮質(zhì)為宜。將股骨頭假體柄試行與股骨髁平面前傾約15°插人股骨髓腔。將大轉(zhuǎn)子復(fù)位后，以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，確認(rèn)假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，髓腔內(nèi)置入骨水泥，插入合適的骨水泥型人工雙極股骨假體柄，將大、小轉(zhuǎn)子復(fù)位，股骨轉(zhuǎn)子區(qū)的缺損用骨水泥充填。挑選合適型號的股骨頭假體裝入，復(fù)位后沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。(4)術(shù)后處理抗生素治療3～7 d，放置引流管24～48 h。術(shù)后次日行傷肢肌肉功能鍛煉。A組根據(jù)骨折內(nèi)固定穩(wěn)定情況行皮牽引2～4周，如內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后6周扶拐下床，視骨折愈合情況決定負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，如內(nèi)固定不穩(wěn)定，臥床時(shí)間應(yīng)達(dá)10～12周。B組皮牽引2周，18 d后扶拐下床鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 本組有5項(xiàng):(1)手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中出血量(稱重法)。(3)術(shù)后下床鍛煉時(shí)間。(4)術(shù)后并發(fā)癥(如內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻、患肢短縮、墜積性肺炎、內(nèi)固定松動(dòng)、下肢靜脈栓塞、感染、假體松動(dòng)等)。(5)療效評價(jià)(術(shù)后10個(gè)月后按Harris關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)，x2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者均獲8～46個(gè)月隨訪，平均23個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥:A組，內(nèi)固定失敗3例，髖內(nèi)翻4例，患肢短縮＞2.0 cm 2例，骨延遲愈合2例，下肢靜脈栓塞2例，墜積性肺炎1例。B組，下肢靜脈栓塞2例，手術(shù)區(qū)感染1例，假體松動(dòng)1例。2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較分析

3 討論

老年性股骨粗隆間骨折患者以往多采用各種牽引治療。由于體質(zhì)弱、并發(fā)癥多、長時(shí)間臥床，更加重原有的并發(fā)癥或誘發(fā)新的疾病發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至有較高的病死率［1］。因而現(xiàn)在多主張對有條件的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早手術(shù)內(nèi)固定治療，以求得穩(wěn)定復(fù)位，早期下床鍛煉，減少嚴(yán)重并發(fā)癥。采用的內(nèi)固定物主要有DHS、DCS、Gamma釘，PEN、人工股頭置換，本組僅對我DHS和人工股骨頭置換作對比分析。

3.1 DHS內(nèi)固定分析 DHS能使骨折兩端緊密嵌插，同時(shí)通過負(fù)重能產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，保持骨折端緊密接觸，有利于骨折愈合。王福權(quán)等［2］報(bào)道DHS抗彎強(qiáng)度達(dá)280 kg，能有效防止髖內(nèi)翻，為患者早期下床創(chuàng)造有利條件。但DHS屬側(cè)板式髓外固定，力臂較長，變矩大，對控制骨折旋轉(zhuǎn)移位能力較差。老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子問骨折，頸后內(nèi)皮質(zhì)骨缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大。加上老年人骨質(zhì)疏松明顯，可導(dǎo)致螺釘對骨組織的咬合力大大減弱，造成骨折內(nèi)固定不穩(wěn)定，失去早日下床鍛煉的基礎(chǔ)，進(jìn)而并發(fā)內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻、下肢短縮、下肢靜脈栓塞等。本文A組出現(xiàn)14例上述并發(fā)癥，也證明了DHS內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在較高并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為DHS適合于股骨上段股骨強(qiáng)度Singh達(dá)Ⅲ級以上穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，如配合使用大粗隆的支持接骨板，可治療ⅢB型骨折，與鄭玉堂等［3］報(bào)道觀點(diǎn)一致，對于反粗隆間的EvansV型骨折應(yīng)列為使用DHS的禁忌證。

3.2 人工股骨頭置換術(shù)分析 老年性骨質(zhì)疏松患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不易固定，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，骨折愈合前不能下床鍛煉。與DHS內(nèi)固定相比，人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短、出血量小、能早日下地負(fù)重鍛煉、患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可大幅度降低各種并發(fā)癥的發(fā)生［4］。但必須把握好適應(yīng)證:(1)患者有明顯的骨質(zhì)疏松存在，骨折屬Ⅱ型以上骨折。(2)患者能耐受手術(shù)，或術(shù)前并發(fā)癥經(jīng)短時(shí)間調(diào)整治療后可耐受手術(shù)。(3)患者及家人有行股骨頭置換術(shù)的要求。

3.3 手術(shù)體會(huì) DHS固定主要并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻、下肢短縮等，分析原因大多忽視了對累及小粗隆后內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位與固定，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)不良。任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也無法取代良好的骨折復(fù)位與充足的骨性支撐，對于在髖關(guān)節(jié)負(fù)重中起很大作用的內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)應(yīng)該在手術(shù)中予以更多的重視。對累及小粗隆的骨塊予以良好的復(fù)位和固定，保證內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整，否則不可避免地出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或內(nèi)固定衰竭，從而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及反復(fù)多次的對骨折近端進(jìn)行固定都將減弱主釘對骨折近端把持力，導(dǎo)致髖內(nèi)翻形成及固定衰竭，所以一次性準(zhǔn)確置于螺釘很重要。螺釘在股骨頭頸中的正確位置是:正位X線片股骨頸中下1/3，螺釘尖距關(guān)節(jié)軟骨0.5～1.0 cm;側(cè)位X線片上螺釘軸與股頸軸夾角＜30°，TAD值＜25 cm。

人工股骨頭置換術(shù)中要保留大小轉(zhuǎn)子等骨折塊，尤其注意要保護(hù)大轉(zhuǎn)子與股骨端間的骨筋膜，以便將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位。小的骨塊只要不影響手術(shù)操作，不做處理，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。對有條件者應(yīng)采用長柄股骨頭柄假體，可明顯增加髖關(guān)節(jié)力學(xué)強(qiáng)度，更符合正常的生物力學(xué)要求。曹成福等［5］采用長柄人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使假體獲得了良好的穩(wěn)定性，重建或重朔股骨距有助于髓腔銼前傾角的確定，應(yīng)予以足夠的重視。股骨距位置無法確定時(shí)，可將人工股骨柄假體試行插入股骨近端髓腔，與股骨內(nèi)、外髁連線再向前傾約15°定位，股骨距粉碎無法重建者，可采用骨水泥在股骨距位置上重塑骨水泥股骨距。

［1］許繼剛.股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，1994，14:150.

［2］王福權(quán)，駱燕禧，黃公怡，等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘?shù)膽?yīng)力側(cè)試和對髖部骨折的治療的初步結(jié)果［J］.中華骨科雜志，1990，10(3):165.

［3］鄭玉堂，林石明，陳聯(lián)源，等.老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)式的選擇［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(5):408.

［4］劉復(fù)安，尤元璋，袁華澄，等.人工股骨頭置換治療高齡老年股骨間粉碎骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(10):696.

［5］曹成福，紀(jì)斌，謝林，等.長柄人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松粉碎性股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(2):81.