武警遼寧省總隊醫(yī)院骨科(110034) 季 鵬 楊春露 楊長山 劉 勛

北京水利醫(yī)院骨科 夏慶福

股骨干骨折在骨科臨床創(chuàng)傷骨折中占有較高的比例,而股骨干中段骨折因其解剖的特點更易發(fā)生。對于絕大多數(shù)的骨折均需手術(shù)治療。對手術(shù)方法及內(nèi)固定材料而言,從最初的克氏針、接骨板、梅花髓內(nèi)釘?shù)浇裉斓募渔i髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料的出現(xiàn),髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)被越來越多的臨床骨科醫(yī)師認(rèn)可。而膨脹式髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)大大降低了手術(shù)的繁瑣性及風(fēng)險性。本文主要集中了本科自 2009年 6月以來應(yīng)用膨脹式髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折 15例,均取得了滿意的效果,現(xiàn)將治療及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自 2009年 6月至今 15例股骨干中段骨折病例,男 9例,女 6例。年齡 22～53歲,平均 37.5歲。12例為閉合性骨折,3例為 GustiloⅠ型及Ⅱ型的開放性骨折[1],均為新鮮創(chuàng)傷骨折。

1.2 內(nèi)固定材料 材料為以色列 Disc-O-Tech公司生產(chǎn),不銹鋼材質(zhì),主要分為膨脹自鎖型髓內(nèi)釘(FIXION IM型);膨脹交鎖型髓內(nèi)釘(FIXION IL型);可膨脹髓內(nèi)釘(FIXION PF型)3種,本文主要應(yīng)用 FIXION IM型,它主要是由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成,髓內(nèi)釘?shù)耐庑卧O(shè)計與骨髓腔的彎曲形狀一致(股骨髓內(nèi)釘中段以 1.5m曲率彎曲),并于主釘頂端裝有單向閥門,可通過此閥門注入生理鹽水達(dá)到加壓固定的目的。該材料加壓后可膨脹至原釘直徑的 160%(1.6倍)。見圖 1、圖 2。

圖 1 膨脹前后大體圖

圖2 膨脹前后剖面圖

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前認(rèn)真測量患肢的長度以及骨干最狹窄部位的內(nèi)徑,以確定選擇應(yīng)用髓內(nèi)釘長度和直徑?；颊咝g(shù)中體位均采取仰臥位,患者需牽引床。入釘點位置與加鎖髓內(nèi)釘如定點基本一致,為梨狀窩稍偏向外側(cè)入釘?？蛇x擇比測量的骨干內(nèi)徑小 1～2mm粗細(xì)的髓內(nèi)釘,常不需擴(kuò)髓,一般采用閉合復(fù)位植入主釘,“C”型臂透視確定主釘完全在髓腔內(nèi),并保證患肢的力線正確,加壓后一般均可糾正側(cè)方移位(見圖 3、圖 4)。隨后于主釘頂端單向閥門處連接壓力泵,給髓內(nèi)釘逐漸加壓,直至 50Bar。這時,如果通過 X光檢測或手動旋轉(zhuǎn)測試發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁接觸的緊密程度不能滿足骨折固定的要求時,可繼續(xù)膨脹髓內(nèi)釘直到 70Bar(任何情況下,髓內(nèi)釘?shù)呐蛎泬毫Χ疾灰^70Bar),使其緊貼于髓腔內(nèi)壁,有效地固定及控制旋轉(zhuǎn)。拆除壓力泵,安裝密封帽,沖洗后關(guān)閉切口。

圖 3 普通加鎖髓內(nèi)釘固定,可見側(cè)方移位。

圖4 FIXION IM型固定,無移位。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為 35～120分鐘(僅為手術(shù)操作時間),平均 61分鐘,術(shù)中活動患肢見骨折端無異常活動。術(shù)后 1天即可開始以肌肉收縮為主的等長鍛煉,術(shù)后 1周可于床上逐漸行鄰近關(guān)節(jié)的活動,術(shù)后 4周可拄拐行有限的肢體負(fù)重鍛煉。術(shù)后應(yīng)用氣壓治療防止深靜脈血栓等并發(fā)癥,未發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,平均 2周出院。隨訪 13例 6個月以上病例,骨折均愈合,另 2例 6個月以內(nèi)均見有效骨痂生長,鄰近關(guān)節(jié)功能良好。見圖 5、圖 6。

圖 5 術(shù)前

圖 6 術(shù)后

3 討 論

股骨干骨折臨床屢見不鮮,于創(chuàng)傷骨折領(lǐng)域較為常見。多年來對于其手術(shù)內(nèi)固定材料的選擇多種多樣,從最初的接骨板的偏心固定,發(fā)展到如今的髓內(nèi)釘?shù)妮S心固定,而髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)已成為四肢長骨骨干骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。軸心固定與偏心固定不同,可有效地達(dá)到應(yīng)力平衡,而應(yīng)力的遮擋作用較小,術(shù)后可不行外固定,允許早期患肢功能鍛煉及有限負(fù)重,有效地降低了骨折術(shù)后等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率以及因外固定造成的鄰近關(guān)節(jié)的僵直,并減少了功能性骨質(zhì)疏松及再次骨折的可能。加鎖髓內(nèi)釘在股骨骨折的應(yīng)用治療中,因其內(nèi)固定物本身的軸線與肢體的力線重疊,而兩端的鎖定能夠控制骨折端的的旋轉(zhuǎn)力,固定效果明顯優(yōu)于石膏、接骨板及外固定架等傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法,已經(jīng)被廣泛接受。但使用加鎖髓內(nèi)釘過程中常需反復(fù)擴(kuò)髓,較大的破壞和擴(kuò)髓過程中因旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的熱量“灼傷”骨內(nèi)壁滋養(yǎng)血管,破壞骨內(nèi)膜的血運,從而增加了骨折不愈合及脂肪栓塞的幾率,同時使骨干的強(qiáng)度降低,增加了再次骨折的風(fēng)險。加鎖髓內(nèi)釘基本為上下兩點鎖定,雖可防止旋轉(zhuǎn),但在手術(shù)過程如果復(fù)位不理想,存在細(xì)微的骨折端分離移位,因其兩骨折端已被鎖定,故阻擋了骨折端的應(yīng)力刺激,阻礙了骨痂的生長及骨折的愈合,常造成骨折延期愈合或骨折不愈合。

而 FIXION IM型在結(jié)構(gòu)設(shè)計上主體部分由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成,其膨脹前直徑較細(xì),常不需擴(kuò)髓,有效地保留骨內(nèi)膜的血供;髓內(nèi)釘通過骨折位并處于正確的位置后,通過壓力泵向釘體內(nèi)壓注生理鹽水使髓內(nèi)釘順應(yīng)髓腔的形狀膨脹。釘體上的 4根徑向輻條隨著髓內(nèi)釘?shù)牟粩嗯蛎浂哉坏姆较蛑饾u展開,髓內(nèi)釘沿釘體全長與骨髓腔內(nèi)壁緊密接觸從而達(dá)到堅強(qiáng)的內(nèi)固定效果,無須交鎖釘,沿釘體全長的內(nèi)固定方式均勻分布了負(fù)荷應(yīng)力。髓內(nèi)釘?shù)倪@種結(jié)構(gòu)設(shè)計大大簡化了插釘、固定等手術(shù)過程,同時有效保證了髓內(nèi)釘在骨折端抗扭轉(zhuǎn)力、抗橫向移位和承受徑向應(yīng)力的能力。在手術(shù)操作上,骨折端常不需切開復(fù)位,保護(hù)了骨膜及周圍組織,保護(hù)了血運,有利于骨折的愈合[3]。并且省去了擴(kuò)髓及鎖釘?shù)炔襟E,降低了手術(shù)時間。而加鎖髓內(nèi)釘特別是鎖釘過程中,因骨干的生理彎曲、非常規(guī)操作等多種因素,常使鎖釘瞄準(zhǔn)器失效,鎖釘困難,有時不得不使醫(yī)務(wù)人員在透視下操作,長時間暴露于 X線下。膨脹釘因其特殊的設(shè)計無需鎖釘,使上述情況避免發(fā)生。而且避免因鎖釘需要患肢多處切口的術(shù)后肢體不美觀性。因其膨脹釘本身無鎖釘,起到彈性固定,動態(tài)加壓作用,使應(yīng)力在骨干上得到傳導(dǎo),骨折端受到一定的應(yīng)力刺激有利于骨痂的生長和骨折的愈合[4]。不但如此,在治療骨質(zhì)疏松的四肢骨干骨折方面,有國外文獻(xiàn)報道,如:Franck等[5]應(yīng)用可膨脹式髓內(nèi)釘治療 25例骨質(zhì)疏松肱骨干骨折,所有患者的術(shù)后功能均得到了滿意的恢復(fù)。

但就本型膨脹釘而言選擇病例具有其局限性,包括一些不穩(wěn)定性的粉碎性骨折以及一些干骺端的骨折,因其干骺端的生理解剖特點,髓腔較大,針對以上兩種情況膨脹釘均不能對骨折處內(nèi)壁產(chǎn)生足夠的壓力,因而不能穩(wěn)定骨折端。

綜上所述,我們可以得出應(yīng)用膨脹式髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折具有:1)僅 1個手術(shù)切口;主釘容易插入髓腔,避免了因反復(fù)擴(kuò)髓導(dǎo)致骨質(zhì)強(qiáng)度的降低及對骨內(nèi)膜血運的破壞。2)徑向輻條與髓腔內(nèi)壁的良好接觸均勻分散了髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)載。3)微動態(tài)特性有助于骨折位的軸向加壓,從而能促進(jìn)骨痂的快速形成。4)減少手術(shù)時間,相應(yīng)減少患者經(jīng)濟(jì)開支。5)減少醫(yī)護(hù)人員在 X光下的暴露時間。6)拔釘時,減壓后髓內(nèi)釘直徑變小,可輕易拔除髓內(nèi)釘?shù)葍?yōu)點。但其在病例的選擇仍具局限性。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:225

[2] Morn CG,Gibson MJ,Cross AT.Intramedullary locking nails for femoral shaft fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(1):19

[3] 孫滿江,孫樹東,張欣.帶鎖髓內(nèi)釘與旋入髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2008,10(21):766

[4] 汪滋民,紀(jì)方,張秋林,等.可膨脹式髓內(nèi)釘 Fixion系統(tǒng)治療四肢骨折[J].國外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊,2005,26(4):253

[5] Franck WM,Olivieri M,J annasch O,et al.Expandable nail system for osteoporotic humeral shafl fractures:preliminary results[J].JTrauma,2003,54(6):1152