胡元威，卞金俊，萬(wàn)小健，朱科明，鄧小明

急性等容性血液稀釋?zhuān)╝cute normovolemic hemodilution，ANH）是手術(shù)中節(jié)約用血方法之一，而全身麻醉和硬膜外阻滯是手術(shù)常用的兩種麻醉方法。本文旨在探討全身麻醉和硬膜外阻滯對(duì)ANH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和心臟耗氧的影響，為擬行ANH的手術(shù)選擇合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例擇期手術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男28例，女16例；年齡31～49歲；體重52～85 kg；身高162～178 cm；手術(shù)種類(lèi)包括膽囊切除術(shù)8例、胃大部切除術(shù)20例和結(jié)腸切除術(shù)16例；所有患者術(shù)前檢查結(jié)果，心、肺、肝、腎和凝血功能正常；對(duì)研究?jī)?nèi)容，術(shù)前患者知情，并簽同意書(shū)。常規(guī)術(shù)前用藥 （哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg肌肉注射）后入手術(shù)室，連接惠普多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)ECG、無(wú)創(chuàng)血壓包括 SBP、DBP、MBP 和 SpO2；局麻下穿刺左手橈動(dòng)脈置管，測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（SAP）、舒張壓（DAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，局麻下穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管，確定導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈并能嵌于肺小動(dòng)脈后，測(cè)定中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）和肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP），并用熱稀釋法測(cè)定心排出量（CO），常數(shù)為0.25。

1.2 分組 44例患者隨機(jī)分為全身麻醉組（G組）和硬膜外阻滯組（E組），每組22例。G組靜脈注射芬太尼0.1 mg、異丙酚20～40 mg、咪達(dá)唑侖5～10 mg和維庫(kù)溴銨6～8 mg后，氣管內(nèi)插管接麻醉機(jī)采用間歇正壓通氣（IPPV）模式控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率13次/min，潮氣末二氧化碳分壓（ETCO2）控制在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)麻醉機(jī)吸入0.8～1 MAC的異氟烷控制麻醉深度；E組根據(jù)手術(shù)選擇胸8～胸9或胸10～胸11椎間隙行硬膜外阻滯，分次給予2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液共18～22 ml，控制麻醉平面范圍上至胸4～6、下至腰1～3水平，并經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min。

1.3 ANH方法 根據(jù)放血量公式[1]V=EBV×（H0－Hf）/Hav，其中EBV為估計(jì)血容量 （男性為70 ml/kg×體重，女性為 65 ml/kg×體重），H0為稀釋前血細(xì)胞比容（Hct），Hf為稀釋后 Hct（設(shè)定為 30%），Hav為H0和Hf的均值；兩組分別用50 ml注射器從橈動(dòng)脈放血，放血速度平均40 ml/min，同時(shí)等速輸入等量血定安；此外正常輸液按8 ml/kg·h輸入平衡液；放出的動(dòng)脈血用含有ACD保養(yǎng)液的血袋收集，不超過(guò)6 h回輸者置于室溫下，超過(guò)6 h者置于冰箱4℃冷藏存放；由于手術(shù)出血不多，所有自體血均于手術(shù)結(jié)束后回輸，術(shù)中未輸異體血；所有手術(shù)均于1～3 h順利完成，出血量用紗布稱(chēng)重法和測(cè)量引流瓶量計(jì)算。

1.4 研究指標(biāo)測(cè)定和計(jì)算 記錄所有患者術(shù)前的血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct）；計(jì)算并記錄兩組患者的放血量、出血量、輸液量和手術(shù)時(shí)間；兩組于麻醉前（HD）、麻醉后 30 min（HD0）、血液稀釋后5 min（HD1）和 30 min（HD2）時(shí)分別測(cè)定并記錄 HR、SAP、DAP、MAP、CVP、MPAP、PAWP、SI 和 CI，并根據(jù)以下公式計(jì)算出左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）、右心室每搏做功指數(shù) （RVSWI）和三聯(lián)指數(shù)（TI）：LVSWI=0.013 6×（MAP－PAWP）×SI，單位是 g/m·m2；RVSWI=0.013 6×（MPAP－CVP）×SI，單位是 g/m·m2；TI=SAP×HR×PAWP。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 在性別、年齡、體重、身高、體表面積（BSA）、放血量、出血量、輸液量和手術(shù)時(shí)間方面，兩組無(wú)顯著性差別（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 Hb、Hct和SpO2的變化 兩組稀釋后 Hb和Hct顯著下降 （P<0.01），但組間相差不顯著 （P>0.05）；SpO2值組間和組內(nèi)相差不顯著 （P>0.05）；見(jiàn)表2。雖然設(shè)定稀釋后的Hct為0.30，但由于輸液的原因，實(shí)際測(cè)得的稀釋后Hct比設(shè)定的更低。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 G組HD0時(shí)HR、SAP、SDP和MAP值比HD時(shí)顯著下降（P<0.05）但在正常范圍，也低于E組同時(shí)間點(diǎn)各值（P<0.05）；與HD0時(shí)相比，兩組稀釋后 CI和 SI顯著增加（P<0.05），HR、SAP、SDP 和 MAP 顯著增高（P<0.05）， 其中 HD1和HD2時(shí)，G組 CI比 HD0時(shí)分別增加 34.97%和31.79%，SI比稀釋前分別增加19.89%和26.64%，E組CI和SI的增幅相似，稀釋后兩組間各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相差不顯著。見(jiàn)表3。

2.4 心臟做功和心臟氧耗的變化 G組麻醉后LVSWI和 TI顯著下降（P<0.05），其中 TI全身 HD0、HD1和HD2時(shí)，分別比麻醉前下降了 19.38%、24.80%和31.18%，RVSWI變化不顯著；E組麻醉后LVSWI、RVSWI和 TI變化均不顯著（P>0.05）；G 組麻醉后和稀釋后LVSWI和TI分別顯著低于E組各值（P<0.05），見(jiàn)表 4。

表1 G組和E組一般資料（±s）

表1 G組和E組一般資料（±s）

組別 男 女 年齡（歲）體重（kg）身高（cm）BSA（m2）放血量（ml）出血量（ml）輸液量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）G 組 15 7 42.86±4.86 65.14±9.51 170.95±5.05 1.73±0.11 997±116 136±43 2953±342 138±44 E 組 13 9 44.13±4.92 63.27±8.07 169.56±4.84 1.70±0.13 986±108 142±49 2895±326 130±39

3 討 論

為了盡量減少干擾因素，本研究選擇的手術(shù)患者一般情況良好，手術(shù)中等，在性別、年齡、體重、身高、體表面積、放血量、出血量、輸液量和手術(shù)時(shí)間方面，以及研究期間血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和脈搏氧飽和度方面，兩組間均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

全身麻醉與硬膜外阻滯不同，麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)變化也不同。由于全身麻醉誘導(dǎo)藥芬太尼、異丙酚具有一定的興奮迷走神經(jīng)和抑制心肌作用，導(dǎo)致HR減慢和血壓下降；其它靜脈麻醉藥如咪達(dá)唑侖和吸入麻醉藥異氟醚也具有一定的抑制心肌作用[2，3]，加之全身麻醉藥的擴(kuò)血管作用，研究期間患者表現(xiàn)為HR、SAP、SDP和 MAP呈一定的下降。硬膜外組主要受局麻藥和麻醉平面的影響，局麻藥（利多卡因和布比卡因）的作用不像全麻藥的作用復(fù)雜，只要用藥量和麻醉平面控制良好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響不大，但同樣具有擴(kuò)血管作用。G組麻醉后HR、SAP、SDP和MAP值顯著低于麻醉前值（P<0.05），也顯著低于 E 組的指標(biāo)（P<0.05），說(shuō)明全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的抑制作用更大，提醒在全身麻醉下行ANH時(shí)應(yīng)注意控制全麻深度。

G組麻醉后和稀釋后MAP顯著下降、PAWP和SI基本不變，根據(jù) LVSWI=0.013 6×（MAP－PAWP）×SI，LVSWI下降較為明顯；表4表明麻醉后和稀釋后的LVSWI值，G組顯著低于E組（P<0.05）。因此，全身麻醉下ANH時(shí)左心室做功明顯減少。臨床常采用三重指數(shù)TI來(lái)評(píng)估心臟耗氧情況，由于全身麻醉對(duì)心臟的抑制作用較大，麻醉后和稀釋后的TI值，G組顯著低于E組（P<0.05）。

表2 兩組各時(shí)相 Hb、Hct和 SpO2（±s）

表2 兩組各時(shí)相 Hb、Hct和 SpO2（±s）

與HD、HD0時(shí)比較*P<0.01

指標(biāo) HD HD0 HD1 HD2 G組Hb（g/L）141±10.61 140±11.42 91±2.62* 87±1.86*Hct（%）41.9±4.12 39.8±3.43 27.8±0.98* 26.3±0.74*SpO2（%）97.5±0.66 99.7±0.45 99.7±0.47 99.8±0.41 E組Hb（g/L）143±11.85 141±10.26 93±2.68* 88±1.92*Hct（%）42.4±5.27 40.3±4.58 28.3±0.84* 26.8±0.81*SpO2（%）97.2±0.79 98.7±0.72 99.2±0.76 99.5±0.67

表3 兩組麻醉與稀釋前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）

表3 兩組麻醉與稀釋前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）

與 HD0比較，#P<0.05；與 HD 比較，△P<0.05；與 E 組 HD0比較，*P<0.05

HD2 G組HR（次/min） 91±5.87 70±5.87△* 101±9.32# 96±8.66#SAP（mmHg） 123.88±11.32 108.51±12.48△* 116.14±13.27# 110.36±12.82 SDP（mmHg） 76.38±8.94 61.33±8.08△* 68.36±8.78# 64.27±8.35 MAP（mmHg） 85.27±6.57 73.87±5.72△* 80.38±8.21# 76.65±7.86 CVP（mmHg） 5.69±1.96 6.54±1.32 6.68±1.66 6.84±1.52 MPAP（mmHg） 14.00±2.04 15.33±1.96 16.31±2.47 15.76±2.18 PAWP（mmHg） 5.54±1.04 6.06±1.51 6.12±1.62 6.15±1.67 CI（L/min·m2） 3.67±0.43 3.46±0.39 4.67±0.65# 4.56±0.74#SI（ml/次·m2）45.32±4.85 44.73±4.87 53.63±6.21# 56.65±7.15#E組HR（次/min）93±5.53 93±5.67 121±10.37# 125±10.62#SAP（mmHg）121.62±11.21 113.68±11.42 122.38±14.53# 123.22±14.64#SDP（mmHg）79.27±9.23 70.65±8.41 78.27±9.02# 78.86±9.21#MAP（mmHg）86.22±7.05 82.73±7.67 89.26±9.87# 88.45±9.67#CVP（mmHg）5.22±1.53 5.12±1.13 5.38±1.42 5.46±1.48 MPAP（mmHg）14.28±1.64 13.73±1.63 14.66±2.04 14.48±2.01 PAWP（mmHg）5.68±1.78 5.42±1.21 5.52±1.84 5.25±1.34 CI（L/min·m2）3.56±0.36 3.51±0.55 4.88±0.76# 4.76±0.62#SI（ml/次·m2）44.76±4.14 45.69±4.96 56.17±7.16# 55.72±7.06#分組 HD HD0HD1

表4 兩組麻醉與稀釋前后心臟做功指數(shù)和心臟氧耗（±s）

表4 兩組麻醉與稀釋前后心臟做功指數(shù)和心臟氧耗（±s）

與HD比較，#P<0.05；與E組比較，*P<0.05

分組 HD HD0 HD1 HD2 G組LVSWI（g/m·m2）48.31±3.97 39.65±3.16#* 39.29±3.31#* 38.24±3.47#*RVSWI（g/m·m2）5.36±1.27 5.75±1.32 5.64±1.59 5.87±1.63 TI 64 332±2 064 51 863±1 876#* 48 376±1897#* 44 273±1 947#*E組LVSWI（g/m·m2）48.84±3.69 50.68±4.46 51.32±4.79 50.36±4.28 RVSWI[g/m·m2）5.47±1.56 5.24±1.28 4.72±1.36 4.92±1.41 TI 63 217±1 985 56 863±1 962 54 585±1 874 56 839±1 942

心臟指數(shù)（CI）升高是機(jī)體對(duì)血液稀釋的主要代償機(jī)制之一[4]。劉敬臣等[5]的研究提示，在進(jìn)行急性等容性血液稀釋時(shí)，應(yīng)避免過(guò)深麻醉，以免削弱血流動(dòng)力學(xué)的代償反應(yīng)。Biboult等[2]研究認(rèn)為，全身麻醉患者由于麻醉藥物芬太尼、硫噴妥鈉、氧化亞氮和安氟醚麻醉的作用，中度ANH后SI和CI維持在稀釋前水平，而清醒患者ANH后CI由3.6 L/min·m2明顯升至 4.5 L/min·m2。Ickx 等[3]也發(fā)現(xiàn)全身麻醉抑制交感神經(jīng)和心血管反應(yīng)，明顯削弱血液稀釋后的心血管代償反應(yīng)。說(shuō)明清醒狀態(tài)下ANH時(shí)機(jī)體代償機(jī)制好，全身麻醉對(duì)ANH時(shí)心血管代償反應(yīng)不利。

但是，筆者的研究結(jié)果表明，全身麻醉患者血液稀釋后5 min和30 min時(shí)CI比稀釋前分別增加34.97%和31.79%，SI比稀釋前分別增加19.89%和26.64%，與硬膜外阻滯患者（清醒患者）稀釋后CI、SI升高的能力相當(dāng)。另從氧耗的角度分析，全身麻醉后左心室做功和心臟氧耗明顯減少，假設(shè)由血液稀釋造成下降的氧供量仍能滿足機(jī)體需要，CI可能不需要代償或只需輕度代償（此點(diǎn)尚待深入研究）；而硬膜外阻滯患者氧耗明顯大于全身麻醉患者，可能需要通過(guò)CI明顯增加來(lái)保證氧供量和滿足機(jī)體的需氧要求。

初步的研究表明，全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)與清醒患者一樣具有代償血液稀釋的能力，而且左心室做功和心臟氧耗比清醒患者少；文獻(xiàn)報(bào)道全身麻醉下ANH時(shí)心血管代償反應(yīng)差的原因之一，可能與全身麻醉患者氧耗下降CI無(wú)需代償有關(guān)；全身麻醉比硬膜外阻滯可能更適用于手術(shù)中的急性等容性血液稀釋。

[1]Cross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):227-233.

[2]Biboulet P,Capdevila X,Benetreau D,et al.Haemodynamic effects of moderate normovolaemic haemodilution in conscious and anaesthetized patients[J].Br J Anaesth,1996,76(1):81-84.

[3]Ickx BE，Rigolet M，van der Linden PJ.Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia:effects of anesthesia[J].Anesthesiology，2000，93(10):1011-1016.

[4]Fonland JL.Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profund intraoperative normovolemic hemodilution[J].Anesth Analg,1995,80(3):219-225.

[5]劉敬臣，譚冠先，江朝秀，等.急性等容血液稀釋對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（4）：357-359.