李繼霞，公衍文，張京海，薛 煉，王 燕，胡成進(jìn)

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是一種常見的感染性疾病，居社區(qū)感染（CAI）第二位，在醫(yī)院感染（HA1）中僅次于下呼吸道感染[1]。有泌尿道疾病如前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱炎或使用導(dǎo)尿管的患者，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的UTI或復(fù)雜UTI[2，3]。本文就筆者所在醫(yī)院門診與住院泌尿道感染患者的感染菌株及耐藥狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期對臨床用藥起到一定的指導(dǎo)與借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 標(biāo)本來源 筆者所在醫(yī)院2006-01～2010-09住院和門診患者，嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程留取及接種。

1.2 儀器和試劑 VITEK-32及VITEK-2 compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及其配套GNI及GN鑒定卡，均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，哥倫比亞瓊脂、M-H瓊脂以及所有藥敏紙片均為英國OXIOD公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 按照文獻(xiàn)[4]要求進(jìn)行標(biāo)本的接種、分純，將獲得菌株用VITEK-32及VITEK-2 compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及其配套GNI及GN鑒定卡鑒定，從同一患者檢出的相同菌株作為1株，將革蘭陰性桿菌菌落數(shù)>105 CFU/ml，革蘭陽性球菌菌落數(shù)>104 CFU/ml作為泌尿系感染病原菌；K-B法藥敏試驗(yàn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922），金黃色葡萄球菌（ATCC25923）均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌的分布 本組實(shí)驗(yàn)表明：住院患者共檢出546株致病菌，門診患者共檢出207株致病菌。主要致病菌排在前四位的，住院者主要為：大腸埃希菌（分離率43.6%）、腸球菌（分離率19.1%）、肺炎克雷伯菌（分離率9.7%）、銅綠假單胞菌（分離率7.1%）；門診者主要為：大腸埃希菌（分離率64.3%）、腸球菌 （分離率7.2%）、奇異變形桿菌 （分離率6.3%）、肺炎克雷伯菌（分離率6.3%）。見表1。

表1 中段尿分離細(xì)菌種類分布

2.2 病原菌的耐藥現(xiàn)狀 住院患者與門診患者泌尿系感染革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥情況見表2，住院患者與門診患者泌尿系感染革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥情況見表3。

表2 患者感染革蘭陰性桿菌耐藥情況

表3 患者感染革蘭陽性球菌耐藥情況

3 討 論

泌尿系感染是常見的感染性疾病，近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床分離病原菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，而且多藥耐藥現(xiàn)象已引起廣泛關(guān)注。本文門診患者的檢查結(jié)果雖然無法確定為社區(qū)感染，也不排除包含部分出院后門診隨訪患者，但根據(jù)我國臨床工作的基本情況，這部分患者細(xì)菌學(xué)結(jié)果基本符合社區(qū)感染情況，結(jié)果可供臨床醫(yī)師參考[5]。就筆者所在醫(yī)院2006-01～2010-09病例分析：不論住院還是門診患者，大腸埃希菌、腸球菌都穩(wěn)居泌尿系感染致病菌前兩位。大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿路上皮細(xì)胞牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動減弱并擴(kuò)張，尿液不能沖走細(xì)菌，故細(xì)菌的黏附性是導(dǎo)致大腸埃希菌逆行感染的重要原因[6]?？死撞趦烧咧惺冀K位列前四位。本文結(jié)果顯示泌尿系感染致病菌以革蘭陰性桿菌占多數(shù)，但住院患者泌尿系感染革蘭陰性桿菌的比例明顯低于門診患者，與前者革蘭陽性球菌菌、真菌的增多有關(guān)。大腸埃希菌感染低于門診患者泌尿系感染，腸球菌感染高于門診患者，這與住院患者多有抗菌藥物使用史、慢性病多、導(dǎo)尿、臥床、合并呼吸系統(tǒng)感染等相關(guān)醫(yī)院感染有關(guān)。應(yīng)該引起重視的是：腸球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌這些住院患者常見菌在本文中也顯現(xiàn)出分離率約是門診患者的3～4倍。提醒臨床醫(yī)師注意尿培養(yǎng)，及時(shí)了解掌握所在醫(yī)院泌尿系感染致病菌和藥物敏感狀況，以便正確使用抗菌藥物，避免盲目應(yīng)用造成菌群失調(diào)。

在門診泌尿系感染革蘭陰性桿菌患者中，碳青霉烯類、多粘菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦均保持了100%的敏感率，在住院感染患者中碳青霉烯類藥出現(xiàn)了耐藥菌株，主要是一些泛耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。

對于革蘭陽性球菌感染的病例，萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧依然保持較高敏感率。另外，頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、呋喃妥因也不失為一種較好的選擇。

根據(jù)國家衛(wèi)生部 “關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2008】48號）要求，對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，如：氨芐西林、紅霉素、諾氟沙星、左氧氟沙星，需暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用；對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，如：環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、慶大霉素、妥布霉素、氨芐西林、利福平、青霉素G、克林霉素、頭孢曲松，必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；對于細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，如：氨曲南、米諾環(huán)素、頭孢吡肟，需慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，如：頭孢他定、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮、呋喃妥因、頭孢西丁、頭孢噻肟、多西環(huán)素、奎奴普汀/達(dá)福普汀、頭孢哌酮/舒巴坦，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

在本文對比中，很容易可以看到，住院患者對常用抗生素的耐藥性普遍及遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診患者對相同抗生素的耐藥性，這也是造成院內(nèi)尿路感染易遷延、難治愈的主要原因[7]。

及時(shí)準(zhǔn)確的掌握細(xì)菌分布特點(diǎn)和耐藥性動態(tài)，對于指導(dǎo)臨床合理用藥具有非常重要的意義。

[1]陳明軍.醫(yī)院與社區(qū)泌尿系感染細(xì)菌構(gòu)成及耐藥狀況對照分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（9）：710-711.

[2]趙建平，周艷萍，白曉紅，等.泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(3)：350-352.

[3]Nicolle E，Bradley S.Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults[J].Clin Infect Dis,2005,40(10)：643-654.

[4]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社，2006.715-920.

[5]王 進(jìn)，肖永紅.2006-2007年Mohnarin門急診患者病原菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18（9）：1233-1237.

[6]張玉云，吳金英，范小莉，等.醫(yī)院感染凝固酶陰性葡萄球菌臨床分布及耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18（5）：731-733.

[7]周實(shí)華，秦克芝，馮海艷，等.尿路感染病原菌的耐藥性調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20（1）：127-128.