梁雪玲

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 中山 528437）

急性心肌梗死是心肌缺血性壞死，絕大多數(shù)心肌梗死的原因是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰而造成的繼發(fā)性出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞引起心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌死亡。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月至2011年1月因急性心肌梗死入院并符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)的患者38例，其中男27例，女11例，年齡41～76歲，平均（51.4±11.5）歲。所有患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于尿激酶溶栓條件包括含服硝酸甘油癥狀不能緩解、心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段提高、胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV、30min以上的持續(xù)性胸痛或胸悶、發(fā)病時(shí)間12h以內(nèi)等標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)為A組共21例，男13例，女8例，年齡41～69歲，平均（52.9±9.7）歲；6～12h為B組共17例，男10例，女7例，年齡45～76歲，平均（49.7±11.8）歲。

1.2 研究方法

對(duì)所有AMI患者入院后立即采用絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、低流量吸氧、心電血壓血氧飽和度監(jiān)護(hù)、硝酸酯類藥等常規(guī)治療方法。靜脈溶栓前急查凝血、血象，待結(jié)果回報(bào)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間和纖維蛋白符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)后，給予阿司匹林、氯吡格雷（波立維）嚼服。采用國產(chǎn)尿激酶150萬U+100mL0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注并在30min內(nèi)滴完，持續(xù)血壓在120/80mmHg左右，并注意有無出血傾向等并發(fā)癥的發(fā)生。溶栓結(jié)束12h皮下注射普通肝素7500U或低分子量肝素，共3～5天。病程中檢查的項(xiàng)目為心肌酶譜和18導(dǎo)聯(lián)心電圖等，具體操作方法為：心肌酶譜檢查從入院后2h一次，共查12次，之后在肌酸激酶及同工酶正常之前每天查一次；在溶栓開始時(shí)立即做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，之后每30min檢測(cè)一次以方便對(duì)照。再通標(biāo)準(zhǔn)判斷：①ST段于開始用溶栓2h內(nèi)回降＞50%；②胸痛緩解或消失時(shí)間在2h內(nèi)；③再灌注心律失常發(fā)生時(shí)間在2h內(nèi)；④血清肌酸激酶到達(dá)峰值時(shí)間在16h內(nèi)。在以上4項(xiàng)中存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判定為再通，當(dāng)組合只有②、③兩項(xiàng)時(shí)不能定為再通。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＞0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

根據(jù)前文敘述的判定再通指標(biāo)，A組中再通17例，出血3例，死亡1例；B組再通11例，出血5例，死亡1例。通過對(duì)溶栓AMI患者的檢查和檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，見表1。

表1 A、B兩組溶栓再通率、出血率和病死率對(duì)比[%（例）]

本研究中共有2例死亡病例，死亡時(shí)間均在發(fā)病3d內(nèi)，二者的死亡原因系心臟破裂和心力衰竭。

3 討 論

急性心肌梗死的治療要點(diǎn)是心肌再灌注，其可以使閉塞的血管再通，從而再灌注該血管所營養(yǎng)的心肌，阻止或減少心肌細(xì)胞死亡以達(dá)到提高患者存活率的目的。心肌再灌注包括介入治療、溶栓療法和緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植。盡快恢復(fù)梗死部位的血流再灌注是治療急性心肌梗死的終極目標(biāo)。鑒于目前國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療條件良莠不一，不能達(dá)到所有醫(yī)院都開展介入和主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植治療。據(jù)此條件下，溶栓治療具有重要地位。

依據(jù)2003年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南的建議，AMI患者除有明確禁忌證外，有明確的臨床癥狀和心電圖ST段抬高或新診斷的左束支傳導(dǎo)阻滯是應(yīng)早期接受溶栓治療。溶栓治療是通過激活纖溶酶原溶解富含纖維蛋白的血栓來達(dá)到已閉塞的血管再通目的[1]。溶栓治療效果對(duì)時(shí)間具有依賴性，即發(fā)病至溶栓開始時(shí)間越短，梗死相關(guān)血管越易恢復(fù)再灌注，且與一般傳統(tǒng)治療相比有并發(fā)癥減少和預(yù)后效果良好的優(yōu)點(diǎn)[2]。有研究證明，早期溶栓的成功可保護(hù)或恢復(fù)受損的心室功能而提高其射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)可以保障心肌電生理的穩(wěn)定，減少或避免惡性心律失常和左心室重構(gòu)的發(fā)生，從而降低AMI的病死率[3]。本研究中早期溶栓的A組中再通率為76.19%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于B組的再通率，而且A組的病死率也低于B組，從實(shí)踐的角度驗(yàn)證了前人的研究。

目前，在我國廣泛應(yīng)用的溶栓劑是尿激酶靜脈溶栓劑。尿激酶由人腎臟合成的蛋白水解酶，在尿液中應(yīng)用基因技術(shù)手段制取。其直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)從而催化裂解纖溶酶原行成纖溶酶。纖溶酶可以降解纖維蛋白凝塊和降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等來發(fā)揮其溶栓作用。有研究證明尿激酶靜脈溶栓治療是一種安全、有效、及時(shí)且價(jià)廉的一種治療急性心肌梗死的方法，可以大幅度提高急性心肌梗死患者的生活質(zhì)量[4,5]。由于靜脈溶栓的操作簡單易行，而且不受醫(yī)療條件和環(huán)境的限制，廣為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的推崇。

綜上所述，早期應(yīng)用靜脈溶栓治療急性心肌梗死能提高冠狀動(dòng)脈再通率和降低病死率且療效顯著。

[1]徐俊偉.急性心肌梗死尿激酶溶栓治療近期療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2007,11(6):500.

[2]范漢成.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效評(píng)價(jià)[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(5):710-711.

[3]趙淑英,湯洪順,王緒亮.靜脈溶栓治療急性心肌梗死臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,23(4):52.

[4]王超洪,孫志國,張瓊,等.syngo NATIVE無對(duì)比劑MR血管成像技術(shù)[J].磁共振成像,2010,1(3):214-217.

[5]李超月.早期尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死51例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,6(18):29-30.