胡裕效，朱 虹，王新剛

0 引 言

CDC是一種罕見的腎惡性腫瘤，因它具有獨特的病理特點和生物學(xué)行為，而被WHO分為獨立的一類。有關(guān)CDC的影像學(xué)表現(xiàn)(主要是CT)國內(nèi)僅有少量案例報道，其采用18F-FDG PET/CT目前國內(nèi)尚未見報道，現(xiàn)報道3例經(jīng)病理證實為CDC患者的PET/CT表現(xiàn)(2例為治療前患者，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)患者)，對該腫瘤的發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特點、診斷、鑒別診斷及術(shù)后隨訪等方面作初步探討，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，女，70歲，因不規(guī)則發(fā)熱2個月，左側(cè)腰部不適半個月就診。2007年4月，患者無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫38.4～40℃，多于午后體溫最高，發(fā)熱前有畏寒，伴疲勞、乏力，無肉眼血尿、無腰痛和腹部包塊，無尿頻尿急等尿路刺激癥狀，無體重減輕?；颊咴谕庠盒锌垢腥局委煟以邮芸拱A治療1周，治療效果不明顯，仍時有發(fā)熱。B超顯示左腎上極占位，肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、結(jié)核菌素試驗均為陰性?；颊呓?周出現(xiàn)左側(cè)腰部不適，為進(jìn)一步明確診斷在我科行PET/CT檢查。

病例2，男，46歲。因左側(cè)胸背部疼痛1年余就診。2009年4月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸背部隱痛，同年7月單位體檢時，胸部透視未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但左側(cè)胸痛癥狀時有發(fā)作，性質(zhì)同前，未經(jīng)藥業(yè)物治療，休息后好轉(zhuǎn)。2010年8月再次體檢，胸部透視發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁占位。病程中患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。為進(jìn)一步檢查，于同年8月在我科行PET/CT檢查。

病例3，女，30歲。因反復(fù)肉眼血尿伴右側(cè)腰痛8個月就診。2010年1月，患者無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，表現(xiàn)為全程血尿，鮮紅色，偶伴血凝塊，反復(fù)發(fā)作，偶伴右側(cè)腰部酸痛。雙腎CT提示:右腎中上極囊實性腫塊，考慮腎癌可能性大。同年5月，在全身麻醉下行腹腔鏡下右腎惡性腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后病理:右腎CDC，癌組織侵犯右側(cè)腎盂，右輸尿管切緣未見癌組織，送檢“腎門部淋巴結(jié)”示癌結(jié)節(jié)。同年6月，給予吉西他濱化療預(yù)處理，用法:第1天和第8天，1.2 g/次靜脈滴注;同時給予細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷治療(cytokine induced killer，CIK)，并對腎癌手術(shù)區(qū)及淋巴引流區(qū)適形放療，劑量為50 GY/(25次·34 d)。為進(jìn)行療效觀察，于同年9月在我科行PET/CT檢查。

1.2 顯像方法 使用德國西門子公司Siemens Biograph sensation 16 PET/CT成像儀(CT為16排螺旋CT)。18F-FDG由加拿大EBCO TR19型醫(yī)用回旋加速器和北京派特生物技術(shù)公司PET-FDG-IT-1自動化學(xué)合成儀生產(chǎn)，合成效率70%，18F-FDG放射化學(xué)純度＞95%?；颊呓? h以上，測定血糖 ＜6.30 mmol/L后，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG 8 ～12 mCi，安靜避光環(huán)境平臥60～70 min后顯像，顯像包括平掃CT和發(fā)射掃描?；颊弑３制届o呼吸，先行全身顯像，掃描范圍包括顱底至股骨上1/3，共掃描6～7個床位，每個床位3 min;后行腦顯像，掃描范圍包括顱頂至顱底，1個床位，計10 min，2次PET顯像均采用3D采集模式。經(jīng)衰減校正后行迭代法重建，獲得橫斷，矢狀冠狀面CT、PET及PET/CT融合圖像，層厚5 mm。

1.3 圖像分析 所有圖像均由2～3名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，結(jié)合PET/CT融合圖像，對PET圖像和平掃CT圖像進(jìn)行幀對幀對比分析。先進(jìn)行視覺觀察，主要分析患者病灶的部位、大小、形態(tài)、對18F-FDG攝取程度等;隨后進(jìn)行半定量分析，測量病灶的SUV，以SUV≥2.5作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)(即18F-FDG代謝增高)。

2 結(jié) 果

2.1 PET/CT顯像表現(xiàn) 病例1，左腎上極見一類圓形軟組織密度病變，約4.5 cm ×5.5 cm，呈等密度，內(nèi)部密度尚均勻，邊緣模糊，侵犯左腎髓質(zhì)及左腎皮質(zhì)，且與正常腎組織分界不清，18F-FDG代謝明顯上升，SUV=11.1，考慮為左腎惡性腫瘤可能性大。

病例2，右腎下極可見一類圓形軟組織密度腫塊，約2.7 cm×2.4 cm，病灶內(nèi)部可見點狀鈣化灶，余病灶密度尚均勻，呈等密度，邊緣模糊，侵犯右側(cè)腎髓質(zhì)，并向右腎實質(zhì)及右側(cè)腎盂浸潤，與正常腎組織分界不清，18F-FDG代謝明顯上升，SUV=7.1;另在左側(cè)胸膜可見多發(fā)類圓形占位性病灶，最大1枚約4.5 cm ×3.0 cm，邊緣光滑，18F-FDG 代謝明顯上升，SUV=11.2;考慮為右腎惡性腫瘤伴左側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大。見圖1。

病例3，右腎癌術(shù)后，右腎缺如，見腸管影疝入;右側(cè)后腹膜見結(jié)節(jié)樣增厚，18F-FDG代謝呈結(jié)節(jié)樣增高，SUV=3.9;右側(cè)腰部皮下脂肪內(nèi)(手術(shù)入路)見軟組織密度結(jié)節(jié)，約1.4 cm×1.6 cm，邊緣模糊，18F-FDG代謝上升，SUV=3.5;左側(cè)鎖骨上窩見2枚腫大淋巴結(jié)，較大1枚約2.4 cm ×3.3 cm，18F-FDG代謝上升，SUV=2.6;考慮為右腎癌術(shù)后，手術(shù)切口及右腎區(qū)后腹膜處腫瘤復(fù)發(fā)伴左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。見圖2。

圖1 病例2的PET/CT改變Figure 1 PET/CT exam ination of case 2

圖2 病例3的PET/CT改變Figure 2 PET/CT exam ination of case 3

2.2 最后診斷 病例1，于2007－07－05在全身麻醉下行腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理示:左腎集合管癌，輸尿管切緣及腎上腺未見癌組織，腎門淋巴結(jié)(3/7)見癌轉(zhuǎn)移;免疫組化:34βE12 3(+)，CK8/18 3(+)，CK19 3(+)。

病例2，先于2010－08－23行左側(cè)胸膜病變活檢，病理示:活檢組織示惡性腫瘤伴壞死，結(jié)合臨床和免疫組化標(biāo)記考慮腎惡性腫瘤轉(zhuǎn)移;免疫組化:Vim 3(+)，CD10(+)，CK7(－)，CK20(－)。后于2010－09－02在全身麻醉下行腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理示:“右腎”低分化癌，考慮為集合管癌，輸尿管切緣未見癌組織，腎門淋巴結(jié)(1/1)見癌轉(zhuǎn)移，免疫組化:Vim 2(+)，CK7(－)，CD10(－)，CD117(－)，E-cad(－)，Ksp-cad(－)。

病例3，術(shù)后病理如前所述，后經(jīng)臨床綜合手段證實為腫瘤復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移，加用分子靶向藥物舒尼替尼抗腫瘤治療，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。

3 討 論

3.1 CDC的臨床及病理特點 CDC是腎癌的一種罕見類型，約占惡性腎腫瘤的1%［1］，它起源于腎集合管(Bellini管)上皮細(xì)胞，其證據(jù)是CDC位于腎髓質(zhì)，其瘤細(xì)胞與腎集合管上皮細(xì)胞相似。CDC可表達(dá)高相對分子質(zhì)量的角蛋白(Keratins)，這也可證明其起源于集合管上皮。CDC有易向腎內(nèi)、外浸潤以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移的特點，一般發(fā)生于20～80歲，平均年齡約53歲，男性多于女性，本文患者中女性多于男性是由于統(tǒng)計樣本量少所致。CDC由原發(fā)病灶所引起的癥狀主要包括腹痛(腰痛)、血尿及腹部包塊三聯(lián)征，以上臨床癥狀與其他類型腎癌相似，無特異性。CDC起病隱匿，有時首發(fā)癥狀可以為轉(zhuǎn)移性病灶所致，如病例2。CDC的最后診斷依賴病理學(xué)檢查［2］，其中6條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腫瘤較小時應(yīng)局限于髓質(zhì);②不規(guī)則的管狀結(jié)構(gòu)伴細(xì)胞核高分級;③炎性促纖維反應(yīng)性間質(zhì)伴較多的中性粒細(xì)胞浸潤;④瘤細(xì)胞高相對分子質(zhì)量角蛋白陽性;⑤瘤細(xì)胞表達(dá)荊豆素;⑥缺乏尿路上皮癌特征。此外還有4條次要標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤較大時位于腎中央?yún)^(qū);②伴有促纖維增生性間質(zhì)的寬乳頭狀結(jié)構(gòu);③有廣泛的腎內(nèi)、腎外、淋巴結(jié)和靜脈侵犯;④腫瘤臨近的腎小管上皮有非典型性。

3.218F-FDG在腫瘤細(xì)胞中的集聚機(jī)制18F-FDG是目前最常用的正電子示蹤劑，它是一種葡萄糖類似物，其被細(xì)胞攝取和在細(xì)胞內(nèi)代謝的前一階段與葡萄糖類似，通過細(xì)胞膜表面的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(glucose transporter;GLUT)轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，然后在己糖激酶(hexokinase;HK)的作用下磷酸化，生成18F-FDG-6-磷酸鹽，后者既不能繼續(xù)參與糖代謝反應(yīng)，又不能自由進(jìn)出細(xì)胞膜而被滯留在細(xì)胞內(nèi)。大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞對葡萄糖消耗量明顯增加，導(dǎo)致對18F-FDG攝取上升［3－4］，其機(jī)制已基本明確:①由于癌基因異常調(diào)控造成GLUT過度表達(dá);②由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)HK含量上升或活性異常。動物實驗表明，在已發(fā)現(xiàn)的GLUT 5種亞型(分別為GLUT1～5)中，GLUT1相對于細(xì)胞總的HK活性對18F-FDG的攝取起主要作用［5－6］。

3.3 PET/CT顯像在CDC診斷中的應(yīng)用

3.3.1 CDC的 PET/CT表現(xiàn)特點 CDC是一種極少見的惡性腎腫瘤，對于它的影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報道很少，而且多數(shù)集中在CT影像的總結(jié)分析，對于PET/CT表現(xiàn)尚未見國內(nèi)報道。本組總結(jié)2例手術(shù)前患者的PET/CT表現(xiàn)，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)［7］，CDC的PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特點:①CDC起源于集合管，多數(shù)位于腎髓質(zhì)，可伴有腎皮質(zhì)及腎盂侵犯。②CDC兼具浸潤性生長和膨脹性生長2種生長方式，表現(xiàn)為腫塊無包膜，與正常腎組織分界模糊，并可出現(xiàn)病側(cè)腎輪廓改變。③CDC多數(shù)表現(xiàn)為實性或囊實性腫塊，部分病灶內(nèi)部可見鈣化(病例2患者瘤灶內(nèi)即出現(xiàn)鈣化灶)。④與最常見的惡性腎腫瘤——腎透明細(xì)胞癌不同，CDC一般均表現(xiàn)為18F-FDG代謝明顯增高灶［6，8］。⑤CDC 可侵犯腎周組織，表現(xiàn)為腎周筋膜增厚，腎周脂肪囊內(nèi)出現(xiàn)軟組織密度的結(jié)節(jié)及索條狀致密影(本組未見)。⑥CDC可較早出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移，本組2例術(shù)前患者均出現(xiàn)腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但PET/CT未見顯示，究其原因，可能與淋巴結(jié)體積較小有關(guān)。

3.3.2 CDC的鑒別診斷 ①與腎透明細(xì)胞癌的鑒別:腎透明細(xì)胞癌起源于腎皮質(zhì)的腎小管上皮細(xì)胞，大多數(shù)呈膨脹性生長，由于腫瘤組織對周圍腎組織擠壓，引起缺血和纖維組織增生而形成假包膜，故腫瘤常表現(xiàn)為邊緣清晰，少有腎被膜、腎周脂肪囊或腎筋膜受累，腫瘤較大時可伴有腎動、靜脈侵犯及腎靜脈內(nèi)癌栓形成。腎透明細(xì)胞癌與 CDC相比，對18F-FDG攝取程度較低，有部分腎透明細(xì)胞癌對18F-FDG攝取甚至低于正常腎組織［8］。②與腎盂癌的鑒別:腎盂癌在早期就有血尿及腎盂、腎盞擴(kuò)張積水出現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)為以廣基與腎盂內(nèi)壁相連的菜花樣軟組織腫塊，腫瘤較大時可沿腎盂、腎盞向腎髓質(zhì)及腎皮質(zhì)內(nèi)生長，也可沿輸尿管進(jìn)行種植轉(zhuǎn)移，但其最大截面位于腎盂區(qū)。CDC起源于腎髓質(zhì)區(qū)域，可向腎皮質(zhì)或腎盂侵犯，其最大截面通常位于腎髓質(zhì)區(qū)。當(dāng)腫瘤體積較大時，對上述2種腫瘤鑒別困難，最終診斷依賴病理檢查。③與腎結(jié)核的鑒別:腎結(jié)核大多有肺結(jié)核病史。影像表現(xiàn)為腎輪廓增大，病灶中心見干酪樣壞死，鈣化常見。病變后期在腎周可形成冷膿腫。

3.4 PET/CT顯像在CDC隨訪中的應(yīng)用 病例3患者在腎切除4個月后，行PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)，腫瘤復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為，PET/CT顯像與傳統(tǒng)影像學(xué)相比有以下3方面的優(yōu)勢:①PET/CT顯像是一種全身性顯像方式，檢查范圍廣，容易發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或組織器官轉(zhuǎn)移，此病例即發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果只按照常規(guī)影像方法，給予腹部的CT或MR檢查，則會遺漏此病灶。②有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)或瘢痕組織增生:患者手術(shù)后會形成瘢痕組織，并造成局部解剖形態(tài)學(xué)改變，傳統(tǒng)影像學(xué)有時難以區(qū)分。但PET/CT顯像是一種集解剖影像、功能影像為一體的高端檢查設(shè)備，在腫瘤復(fù)發(fā)中呈高代謝，在瘢痕組織中呈低代謝，能有效區(qū)分2種病變。此患者在術(shù)后多次行腹部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口及右腎區(qū)后腹膜處腫瘤復(fù)發(fā)。③有助于發(fā)現(xiàn)隱匿部位:諸如脊髓、心肌等處的小轉(zhuǎn)移灶［9－11］，本例患者未見。

此外，PET/CT顯像在CDC治療計劃的制訂與修改、治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估等方面也有積極的作用。

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