吳寶金 湯連志 茅 亭 劉志鵬 于 紅

冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病）嚴(yán)重危害人類(lèi)身體的健康，是一種常見(jiàn)病。冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查費(fèi)用高，而且具有一定的危險(xiǎn)性。64層螺旋CT在臨床心血管病變中的應(yīng)用日臻廣泛、成熟，特別是冠狀動(dòng)脈CT成像，由于其掃描速度快、掃描層薄、更高的空間和時(shí)間分辨率、心電門(mén)控技術(shù)及強(qiáng)大的工作站后處理能力，使64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像成為臨床的首選方法。中外文獻(xiàn)報(bào)道64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)顯示冠狀動(dòng)脈的狹窄、冠狀動(dòng)脈鈣化以及粥樣硬化軟斑塊具有較高的臨床價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集本院100例臨床診斷可疑冠心病患者進(jìn)行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，男性65例，女性35例，年齡35～78歲，平均年齡56.5歲。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

1.2.1 取得患者配合，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保證掃描時(shí)患者處于屏氣狀態(tài)，以減少呼吸偽影；

1.2.2 過(guò)敏試驗(yàn)；

1.2.3 適當(dāng)控制心率，心率大于70次/min者，給予倍他樂(lè)克以減慢心率；盡量將心率控制在70次/min以下；

1.2.4 選擇造影劑濃度，優(yōu)維顯370 mgI/ml,向患者說(shuō)明造影劑注射時(shí)的全身反應(yīng)。

1.3 儀器

Aquiline 64排螺旋CT機(jī)，Vitrea2.1工作站，軟件平臺(tái)320排。

1.4 掃描條件

探測(cè)器64×0.5 mm，層厚0.5 mm,層間距0.25 mm，螺距為0.2，采集矩陣512×512,重建矩陣512×512,顯示矩陣1024×1024，管電壓為120 kV，管電流為400～450 mAs（智能毫安調(diào)制技術(shù)）。

1.5 掃描過(guò)程

患者采用仰臥位，足先進(jìn)，連接心電信號(hào)，掃描過(guò)程中需屏氣，且腹部不用運(yùn)動(dòng)，先掃胸部正側(cè)位定位像，以決定心臟的位置及確定掃描范圍。掃描范圍自氣管隆突下約1 cm至心臟膈面水平，選取主動(dòng)脈根部為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯(370 mg/mL)60～80 mL，流速4.5 mL/s，注射完后以相同的流速注射生理鹽水20～40 mL。使用智能觸發(fā)（觸發(fā)閾值為120 Hu）或手動(dòng)觸發(fā)，要求患者吸氣后屏氣掃描，時(shí)間6～8 s，并測(cè)量時(shí)間-密度曲線。掃描完成后，采用回顧性心電門(mén)控方式采集數(shù)據(jù)，重建10個(gè)期相的心臟容積數(shù)據(jù)，傳至Vitrea2.1工作站。

1.6 冠狀動(dòng)脈圖像后處理

通過(guò)多層面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)重組圖像分別重建出左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及主要分支的三維圖像,判定冠狀動(dòng)脈狹窄程度和斑塊情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋或內(nèi)支架放置術(shù)后的患者可重建出橋血管及含支架血管，篩選出最佳圖像用于影像診斷。

2 結(jié)果

2.1 100例患者總計(jì)1500個(gè)冠脈節(jié)段，64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可以評(píng)價(jià)其中的96.4%（1446/1500)的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，優(yōu)良率為91.9（1378段），其中1級(jí)占89.2%（1338段）。3.6%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段（54段）由于存在嚴(yán)重鈣化難以判斷官腔的狹窄程度。729個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果與DSA一致，203個(gè)節(jié)段DSA正常而64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像顯示不同程度的狹窄，41個(gè)節(jié)段64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像無(wú)異常而DSA則顯示不同程度的狹窄。

2.2 對(duì)滿足管腔狹窄>50%的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與DSA分析

2.2.1 管腔狹窄>50%：敏感性為75.8%，特異性為88.2%，符合率為85.5%；

2.2.2 管腔狹窄>75%：敏感性為56.8%，特異性為96.5%，符合率為91.6%；

2.2.3 管腔狹窄>90%：敏感性為64.3%，特異性為100.0%，符合率為99.5%。

圖1 RCA

圖2 LAD管壁鈣化

圖3 冠脈管腔狹窄

圖4 LM偏長(zhǎng)，LCX走行異常

3 討論

本組研究結(jié)果表明，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷冠心病時(shí)具有較高的敏感性(94.0%)、特異性(94.0%),與Leschka等的研究結(jié)果相接近。進(jìn)一步證明64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與DSA具有較好的相關(guān)性，表明64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像已基本能夠滿足臨床對(duì)冠心病介人治療的篩選需要。此外，由于CT對(duì)鈣化敏感，64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠脈鈣化病變顯示率優(yōu)于冠脈造影,64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈畸形和變異的診斷亦具有很高價(jià)值，它可直觀顯示異常起源的冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈的連接關(guān)系及其與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系。由于64層CT對(duì)冠脈的客觀評(píng)價(jià)，糾正了部分由于插管困難而使用常規(guī)DSA檢查無(wú)法確診的冠脈畸形；DSA因其不能直接顯示心肌以及冠脈血管伸人心肌的深度，所以對(duì)心肌橋的檢出率明顯不如64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，可以早期安全地發(fā)現(xiàn)心肌橋，提高它的檢出率，并進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案。

雖然MSCT在冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)中顯示出眾多優(yōu)勢(shì)，但它仍有一定的局限性：(1)難以應(yīng)用于嚴(yán)重心律失常的患者。國(guó)內(nèi)、外研究報(bào)道認(rèn)為，將心率控制＜70次/min可獲得最佳圖像質(zhì)量。(2)由于冠狀動(dòng)脈的走行迂曲、形態(tài)不規(guī)則以及造影劑的遠(yuǎn)端滯留現(xiàn)象，它對(duì)于血管遠(yuǎn)端顯影效果不理想。(3)由于掃描速度快，造影劑注射速度也快，在短時(shí)間內(nèi)增加了患者的血容量，故對(duì)心功能III級(jí)以下的患者應(yīng)慎重。(4)部分早期動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)贛SCT上不易檢測(cè)，對(duì)早期狹窄的診斷價(jià)值不大。(6)部分冠脈搭橋術(shù)所采用的金屬夾可產(chǎn)生偽影,對(duì)橋血管的形態(tài)學(xué)尤其是管腔的評(píng)價(jià)有一定的影響。(7)腎功能不全的患者在應(yīng)用造影劑時(shí)，可能導(dǎo)致造影劑腎病及加重其腎功能不全。(8)對(duì)含碘造影劑過(guò)敏的患者不能行此項(xiàng)檢查。

圖5 LAD支架

總之，64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種全新的冠狀動(dòng)脈檢查方法，其檢查過(guò)程快速、準(zhǔn)確、安全、無(wú)創(chuàng)、相對(duì)價(jià)廉，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值?？勺鳛楣谛牟「呶Ｈ巳旱囊环N無(wú)創(chuàng)性普查篩選及冠脈支架術(shù)后隨訪的手段。

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