王毅，李文琳，王道合

（甘肅武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院麻醉科，甘肅 武威 733000）

順式阿曲庫銨為阿曲庫銨同分異構(gòu)體中的一種，為順式旋光異構(gòu)體，具有阿曲庫銨的代謝特點，但其作用強度為阿曲庫銨的4倍，具有無組胺釋放以及無心血管不良反應(yīng)等優(yōu)點［1，2］，在國外得到了廣泛應(yīng)用。肌松藥持續(xù)輸注是臨床上推薦的給藥方式［3］。本研究旨在觀察持續(xù)輸注不同劑量順式阿曲庫銨在胃惡性腫瘤手術(shù)中的肌松作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASA I或Ⅱ級患者33例，男19例，女14例，年齡48～65歲，體重指數(shù)18%～25%，手術(shù)前病理學(xué)診斷為胃惡性腫瘤需在全身麻醉（全麻）下完成手術(shù)，且手術(shù)時間超過180min。既往無藥物過敏史，無神經(jīng)肌肉病變、電解質(zhì)紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：全麻禁忌證、明顯的心肺肝腎和代謝疾病、休克、中度以上貧血，手術(shù)前訪視預(yù)計困難插管，服用影響神經(jīng)肌肉傳遞功能的藥物等。按照手術(shù)中持續(xù)輸注順阿曲庫銨劑量隨機分為，A 組（1μg／kg·min）B組（2μg／kg·min）C組（3μg／kg·min）3組。順阿曲庫銨持續(xù)輸注量按序貫法確定［4］。

1.2 麻醉與監(jiān)測

所有患者手術(shù)前均未用藥，入室后多功能麻醉監(jiān)護儀（PHILIPS V24E）監(jiān)測右上臂無創(chuàng)血壓、心率、Ⅱ?qū)?lián)心電圖、脈搏血氧飽和度及體溫，面罩吸氧去氮5min。麻醉誘導(dǎo)以靜脈注射異丙酚和舒芬太尼，患者入睡后開啟肌松監(jiān)測儀（手掌式定量肌松檢測儀，HXD－1C028，黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司），靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg／kg［恒瑞（江蘇）藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號10120513］，待單次顫搐抑制90%時氣管插管，連接麻醉機（Datex.Ohmeda7100），機械通氣。手術(shù)中維持：持續(xù)輸注異丙酚6－10mg／kg·h和舒芬太尼0.2tig／kg·h，以及順式阿曲庫銨 A組（1μg／kg·min）B組（2μg／kg·min）C組（3μg／kg·min）各組（微量泵，上海雷恩 LINI－6－II－B型）維持麻醉。

1.3 評價氣管插管條件

優(yōu)：無嗆咳，過程順利；良：下頜松馳，聲門無活動，稍有嗆咳，過程順利；差：下頜稍緊，聲門略小，有明顯嗆咳和體動，插管困難；失敗：下頜緊，聲門活躍，無法完成插管。

1.4 監(jiān)測并記錄肌松變化

電極置于尺神經(jīng)的近腕端，將患者右手的拇指、食指、小指用醫(yī)用膠布與肌張力傳感器粘貼固定在一起，刺激尺神經(jīng)，采用單個顫搐刺激（STC）監(jiān)測肌松，待患者全麻入睡后進行定標(biāo)，采用1Hz的單刺激，定標(biāo)為TC；經(jīng)左上肢靜脈15s注入順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg／kg，注入肌松藥到氣管插管使用1 Hz的單刺激監(jiān)測，T／Tc＜10%時氣管插管。后改用0.1Hz的單刺激監(jiān)測，當(dāng)T／Tc恢復(fù)至75%時追加順式阿曲庫胺5mg／次。記錄順阿曲庫銨肌松起效時間（從給藥畢到T／Tc下降至最低值的時間），臨床作用時間（從給藥畢到T／Tc恢復(fù)至25%的時間），T／Tc恢復(fù)至75%的時間（從給藥畢到T／Tc恢復(fù)至75%的時間）及恢復(fù)指數(shù)（T／Tc從25%恢復(fù)到75%的時間）。觀察其不良反應(yīng)并監(jiān)測大魚際的表皮溫度。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

3組患者的性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 3組患者一般情況的比較（n＝11，±s）Tab.1 Comparison of three groups of patients in general（n＝11，±s）

表1 3組患者一般情況的比較（n＝11，±s）Tab.1 Comparison of three groups of patients in general（n＝11，±s）

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與B、C組比較，A組明顯增加順阿曲庫銨手術(shù)中追加次數(shù)并影響拔管時間（P＜0.01）；與B組比較，C組順阿曲庫銨用藥總量明顯增加，拔管時間延長，但3組插管條件相似（P＜0.05）（表2）。

表2 3組患者手術(shù)時間、手術(shù)中順式阿曲庫追加次數(shù)、拔管時間、順式阿曲庫胺總量、插管條件比較（n＝11，±s）Tab.2 Comparison of three groups of patients in operation time，additional times，extubation time，drug sum and intubation conditions（n＝11，±s）

表2 3組患者手術(shù)時間、手術(shù)中順式阿曲庫追加次數(shù)、拔管時間、順式阿曲庫胺總量、插管條件比較（n＝11，±s）Tab.2 Comparison of three groups of patients in operation time，additional times，extubation time，drug sum and intubation conditions（n＝11，±s）

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3組起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與B、C組比較，A組臨床作用時間，T／Tc恢復(fù)至75%時間以及恢復(fù)指數(shù)均縮短（P＜0.01）；與B組比較，C組臨床作用時間，T／Tc恢復(fù)至75%，恢復(fù)指數(shù)均延長（P＜0.05）（表3）。

表3 3組患者各項肌松效應(yīng)比較（n＝11，±s）Tab.3 Comparison of three groups of patients in muscle relaxant effect（n＝11，±s）

表3 3組患者各項肌松效應(yīng)比較（n＝11，±s）Tab.3 Comparison of three groups of patients in muscle relaxant effect（n＝11，±s）

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3 討論

手術(shù)完畢肌松藥殘余對呼吸的影響一直是臨床麻醉中令人困擾的問題之一。大量研究顯示，即使T／Tc＞0.7但＜0.9，手術(shù)結(jié)束時仍然有一定比例的患者存在著殘留肌松作用導(dǎo)致患者蘇醒延遲，呼吸肌肌力不能夠有效恢復(fù)，引起通氣不足、二氧化碳潴留和缺氧，嚴重時危及患者生命。如何解決這一問題是麻醉界努力的方向。麻醉期間選擇合理的肌松藥給藥方法及適當(dāng)?shù)乃幜烤兄谑中g(shù)后肌張力迅速恢復(fù)［5］。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體之一，是中時效非去極化肌松藥，肌松作用維持40min。由于其作用強度是阿曲庫銨的4倍且具有無組胺釋放無心血管不良反應(yīng)，代謝主要經(jīng)Hoffman消除不依賴肝腎功能，無蓄積等優(yōu)點，是理想的肌肉松弛劑，被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，因此此次選用其作為研究用藥。順阿曲庫銨ED95為0.05mg／kg.聞大翔等［6］和費文起［7］的研究表明，用3×EDg，作為順式阿曲庫銨的誘導(dǎo)劑量，既可加快肌松起效又無心血管副作用。因此本研究結(jié)合上述研究和臨床常用劑量選擇為誘導(dǎo)劑量。間斷靜脈注射肌松藥使血藥濃度難以維持在穩(wěn)定狀態(tài)，肌松程度隨血藥濃度變化而變化，持續(xù)輸注可以維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，避免給藥過量，且停藥后一般恢復(fù)迅速且恒定。中時效肌松藥可以靠靜脈輸注控制肌松。為探索合理的肌松藥給藥方法、劑量，減輕麻醉醫(yī)生工作量，本研究采用持續(xù)輸注不同劑量順式阿曲庫銨，觀察順式阿曲庫銨在胃惡性腫瘤患者中的肌松效應(yīng)。研究過程中為了提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，受試患者除了嚴格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)的同時，3組患者一般情況均進行同質(zhì)性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，采用2μg／kg·min順式阿曲庫銨手術(shù)中持續(xù)輸注可以維持滿意的肌松，減少手術(shù)中順阿曲庫銨用量，節(jié)約資源并有助于手術(shù)后肌張力迅速恢復(fù)，及早拔管，減輕麻醉醫(yī)生工作量。本研究結(jié)果也提示順式阿曲庫銨在體內(nèi)作用呈劑量依賴性，即隨劑量的增加，作用時間，恢復(fù)指數(shù)延長，與Belment和Seljuk等［8］報道結(jié)果相一致。

霍夫曼消除是順式阿曲庫銨代謝的主要途徑，約占其總清除率的77%［9］?；舴蚵俾适軝C體pH值影響，當(dāng)機體pH值從6.4增至7.8時，順阿曲庫銨通過霍夫曼效應(yīng)降解的速率增加6.5倍。腫瘤患者內(nèi)環(huán)境多有改變，這種改變是否會影響霍夫曼消除效應(yīng)，由此影響順阿曲庫銨的藥代動力學(xué)肌松效應(yīng)尚待探討。

體溫能對肌松藥的消除代謝發(fā)生影響［11］。在本研究中，監(jiān)測并維持皮溫在32℃以上，排除了低體溫對于結(jié)果的影響。另外，本研究使用順式阿曲庫銨全部4℃冷藏保存，避免不同保存條件對其藥效的影響［12］。

總之，對藥代動力學(xué)和藥效研究結(jié)果只能作為用于臨床的指南，對于每個患者的具體藥量還應(yīng)在用藥過程中小心的根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)來調(diào)節(jié)藥量。調(diào)控體內(nèi)藥量或血藥濃度既可以達到用藥的預(yù)期目的，又可以減少或避免不良反應(yīng)。

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