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(廣西貴港市人民醫(yī)院脊柱外科,廣西 貴港 537100 E-mail：madongren@sina.com)

樞椎齒狀突骨折是累及寰樞椎區(qū)域穩(wěn)定性的嚴(yán)重頸椎損傷,約占頸椎損傷的10%,由于其有特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),其不愈合發(fā)生率也較高,不穩(wěn)定因素的存在,可能導(dǎo)致急性或延遲性頸椎脊髓壓迫并危及生命[1]。2007年1月～2010年4月我科經(jīng)頸前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突Ⅱ型骨折19例,療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男13例,女6例,年齡19～60歲。外傷類(lèi)型：交通事故傷10例,墜落傷7例,砸傷2例。合并其它部位骨折3例,合并腦外傷1例,臨床表現(xiàn)主要為頸部疼痛,活動(dòng)受限,活動(dòng)后疼痛加重,1例患者合并輕型顱腦損傷(不影響手術(shù))。本組均行頸椎正側(cè)位及開(kāi)口位片,CT平掃加三維重建及M RI檢查,如有移位則行顱骨牽引,2～4天后復(fù)查復(fù)位效果理想。

1.2 手術(shù)方法 氣管誘導(dǎo)全麻后,將患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上,用一環(huán)形枕圈穩(wěn)定頭部,將頭部擺放于能最大限度顯露頸椎前部的位置,在頸5～6椎間隙做一約6cm長(zhǎng)的橫切口,通過(guò)右前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入椎前,沿胸鎖乳突肌前內(nèi)緣,順肌纖維切開(kāi)頸闊肌,鈍性分離動(dòng)脈鞘及內(nèi)臟鞘,沿椎前分離至C2椎體前下緣,X線(xiàn)定位,確定C2椎體前下緣進(jìn)針點(diǎn),借助小的鉆頭套管,置入一直徑1.2mm的克氏針,其矢狀面方向上朝齒狀突尖端后方,在冠狀面方向上朝中線(xiàn),通過(guò)正側(cè)位透視,確認(rèn)其方向正確,測(cè)量克氏針穿入的深度,套入一直徑為3.5mm的自攻螺釘,擰入,將對(duì)側(cè)齒狀突尖的皮質(zhì)牢牢固定,切除C2/3椎間盤(pán)前緣部分纖維,形成凹槽,使釘頭埋入,透視確認(rèn)螺釘位置良好后退出導(dǎo)針,關(guān)閉切口。用牢固的頸部支具固定6周,支具在洗澡和休息可以去掉,術(shù)后6、12、24、32周時(shí)復(fù)查X線(xiàn)片,了解骨折愈合情況[2]。術(shù)中同時(shí)行其它部位骨折內(nèi)固定(如有手術(shù)指征)。

2 結(jié)果

本組19例病人術(shù)后均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間平均10個(gè)月。所有病人均獲骨性融合,未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫出、斷裂現(xiàn)象,未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷加重現(xiàn)象。臨床癥狀完全消失18例,頸椎活動(dòng)輕度受限1例。

3 討論

3.1 齒狀突骨折的分類(lèi)和治療 按照Anderson[2]分型,齒狀突骨折分為三型：Ⅰ型骨折為齒狀突上部斜形骨折;Ⅱ型齒狀突與樞椎椎體接合部骨折;Ⅲ型齒狀突骨折線(xiàn)波及樞椎椎體上部的骨折。Ⅰ型骨折罕見(jiàn),即使未經(jīng)足夠時(shí)間的固定而發(fā)生不愈合,也不發(fā)生不穩(wěn)定的后果,Ⅱ型骨折是Ⅲ型中最常見(jiàn)的骨折。Anderson和 D'Alonzo[3]的研究中,無(wú)論是有移位還是無(wú)移位的骨折都有36%的不愈合率,Ⅲ型骨折具有較大的松質(zhì)基底,90%的患者無(wú)需手術(shù)即可愈合。因此,對(duì)于Ⅱ型齒狀突骨折目前多主張手術(shù)治療。前路齒狀突螺釘固定技術(shù)直接對(duì)骨折復(fù)位,可對(duì)骨折塊間進(jìn)行加壓,能獲得術(shù)后的即刻穩(wěn)定性,不需要Halo支架的額外固定,且由于沒(méi)有行C1、C2融合,保留了C1在C2上的旋轉(zhuǎn)功能,對(duì)頸椎功能影響較小。有報(bào)道高達(dá)83%的患者術(shù)后活動(dòng)功能得以全部保留,因此被認(rèn)為是治療Ⅱ型齒狀突骨折的首選方法[3]。上世紀(jì)70年代初,Barboar[4]首先報(bào)告了用螺釘直接內(nèi)固定治療齒狀突骨折,80年代后期這項(xiàng)技術(shù)才有較多報(bào)告。近10多年來(lái),這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)漸成熟,得到廣泛應(yīng)用。

3.2 齒狀突骨折前路螺釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折顯然具有其獨(dú)特的優(yōu)越性如不需植骨、不需堅(jiān)強(qiáng)外固定等,更為重要的是這一技術(shù)能在最大限度保存寰樞椎正常生理活動(dòng)范圍的同時(shí)直接對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定,從而有效地促進(jìn)骨折愈合[5]。理想的適應(yīng)證是齒狀突基底部的橫斷骨折(Anderson 2型),基底部骨折侵入椎體(Anderson 3型)也是適應(yīng)證之一[6]。頸前路空心螺針系統(tǒng)內(nèi)固定齒狀突骨折的手術(shù)方法將骨折的解剖復(fù)位及牢固的固定相結(jié)合,但這種手術(shù)如果操作不當(dāng),或在有禁忌證情況下進(jìn)行,出現(xiàn)并發(fā)癥是很正常的,主要禁忌證為：①與螺釘平行的斜形骨折,伴有寰椎不穩(wěn)定骨折;②病理性骨折;③齒狀突骨折不愈合,但骨量不足以行螺釘內(nèi)固定等[2]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 齒狀突Ⅱ型骨折前路螺釘內(nèi)固定術(shù),有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,要求較高的手術(shù)技能,配備必要的器械和C臂機(jī),只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,術(shù)中操作規(guī)范、精細(xì),就可把風(fēng)險(xiǎn)降至最低。骨折有移位者,術(shù)前予牽引,達(dá)到良好復(fù)位。顯露過(guò)程當(dāng)中,切口偏下,盡量多采取鈍性分離,止血充分,避免粗暴動(dòng)作,可有效避免重要神經(jīng)及食管的損傷,術(shù)中每一步操作必須在C臂機(jī)全程監(jiān)視下完成。確保螺釘在矢狀面和冠狀面朝向,螺釘需穿過(guò)對(duì)側(cè)齒狀突尖的皮質(zhì),否則無(wú)法起到加壓作用,用牢固的頸部支具固定6周。在國(guó)外齒狀突Ⅱ型骨折多采用雙枚螺釘固定,而在國(guó)內(nèi)多采用單枚螺釘固定,因?yàn)橹袊?guó)人的齒狀突比西方人的齒狀突細(xì)小,但是生物力學(xué)研究已經(jīng)表明,無(wú)論單枚和雙枚螺釘固定,其固定后所獲得的穩(wěn)定性都只能達(dá)到正常生理狀況的50%[7]。金在地等[6]測(cè)量國(guó)人齒狀突干燥骨的結(jié)果表明絕大多數(shù)國(guó)人無(wú)法使用2枚螺釘固定。

筆者認(rèn)為,頸前路單枚空心加壓螺釘固定治療Ⅱ型齒狀突骨折,固定可靠,骨折愈合率高,手術(shù)并發(fā)癥少,能最大限度地保留了頸椎活動(dòng)功能,是一種安全有效的手術(shù)方法。

[1]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：558.

[2]王巖等譯.坎貝爾骨折手術(shù)學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：1413.

[3]劉永明,蔡衛(wèi)華,張寧,等.齒狀突骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(9)：803.

[4]Barbour JR.Screw fixation in fracture of the odonto id process[J].Southern Austra lian chin ics,1971,5(1)：21-24.

[5]Aebi M,Etter C,Coscia M.Fract ures of the odont oid process：t reatment wit h ant erior screw fixat ion S pine,1989,14：1065.

[6]金在地,陳建庭,翟東濱,等.頸前路中空螺釘直接內(nèi)固定治療齒突骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(8)：453-454.

[7]Sasso R,Doherty BJ,Crawford MJ,et al.Biom echanics of odonto id fracture fixation：com par ison o f the one and two screw techn iqne[J].Spine,1993,18：1950-1953.