李 瞳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是一種常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病，大約占先天性心臟病的10%。其在發(fā)紺型心臟病中居首位，占50%～90%［1］。目前對(duì)TOF患兒實(shí)施根治術(shù)是最有效的治療手段。TOF患兒應(yīng)盡早行根治術(shù)，不手術(shù)者在1歲內(nèi)病死率可達(dá)25%，肺動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者在3歲內(nèi)病死率可達(dá)40%。TOF根治術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，并取得了很好療效［2］。充分有效地做好TOF患兒圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵性因素，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共25例，男16例，女9例；年齡8個(gè)月～5歲，平均年齡（2.76±1.42）歲。體質(zhì)量7.5～22Kg，平均體質(zhì)量（14.58±2.04）Kg；表現(xiàn)為口唇、面頰及四指（趾）有不同程度的發(fā)紺，杵狀指，發(fā)育差，易感冒，活動(dòng)后有蹲踞現(xiàn)象；經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖確診為法洛四聯(lián)癥。所有患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。所有患兒術(shù)后發(fā)紺均消失，SPO2達(dá)95%以上，均安全度過(guò)了圍術(shù)期，治愈出院。其中術(shù)后出現(xiàn)早期低心排綜合征1例，灌注肺1例，二度房室傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)過(guò)及時(shí)積極有效地對(duì)癥處理，均度過(guò)了圍術(shù)期，治愈出院。

2 圍術(shù)期術(shù)前護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 心理護(hù)理：TOF患兒自幼與疾病伴隨生長(zhǎng)，導(dǎo)致心理發(fā)育不良，對(duì)父母過(guò)分依賴，尤其入院后的陌生環(huán)境使其產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，表現(xiàn)為不配合治療，易激惹哭鬧。與小朋友玩游戲，講故事，使患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生依賴感，然后循序漸進(jìn)地進(jìn)行術(shù)前各種訓(xùn)練，提高手術(shù)適應(yīng)力。無(wú)法用語(yǔ)言進(jìn)行心理護(hù)理的嬰幼兒，應(yīng)精心護(hù)理和撫慰這些患兒，使其獲得母親般的安全感和舒適感。

2.2 機(jī)體準(zhǔn)備 預(yù)防和控制感染：皮膚、口腔黏膜及呼吸道黏膜是導(dǎo)致患兒發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的潛在因素，同時(shí)呼吸道感染可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物增多，故術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患兒口腔、皮膚的護(hù)理，避免黏膜和皮膚的破損［3］。入院后給予患兒常規(guī)低流量氧氣吸入（3L／min），30min，2～3次／d。應(yīng)警惕缺氧性暈厥發(fā)作，一旦發(fā)作可立即：將患兒采取膝胸臥位，給予氧氣吸入，報(bào)告醫(yī)生。

3 圍術(shù)期術(shù)后護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 循環(huán)系統(tǒng)及心功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律及心率變化，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理?；純盒g(shù)后回監(jiān)護(hù)室，應(yīng)每15～30min記錄1次，嚴(yán)密觀察血壓變化；中心靜脈壓（CVP）可反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)輸液速度和評(píng)估血容量。TOF根治術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP的監(jiān)測(cè)，應(yīng)每1h記錄1次，直到病情平穩(wěn)。體溫監(jiān)測(cè)：小兒體溫對(duì)心血管影響較大，術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，容易隨環(huán)境溫度及病情的變化而變化，因此要做到：保持室內(nèi)恒溫24～26℃；患兒回監(jiān)護(hù)室要注意蓋好被子，特別是四肢末梢，進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量減少暴露時(shí)間。術(shù)后體溫≤35℃應(yīng)保暖復(fù)溫，可用熱水袋或電熱毯復(fù)溫，待體溫回升至正常體溫時(shí)，及時(shí)撤除保溫措施，防止體溫反跳；患兒體溫≥38℃，應(yīng)采取降溫措施：用涼水袋放置患兒頸下或用25%～35%的乙醇擦浴，還可用小兒退熱貼貼于患兒額頭；必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。血管活性藥物：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺微量泵泵入，同時(shí)給予洋地黃類藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力。對(duì)于低心排患者，可加大多巴胺劑量，維持血壓穩(wěn)定；血壓難以維持者，可加用腎上腺素泵入。小兒血管活性藥物多選擇葡萄糖配置，可以提供機(jī)體需要的能量。液體管理：由于體外循環(huán)是患兒血液稀釋，術(shù)中補(bǔ)液補(bǔ)血多，水分滲入組織間隙，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，應(yīng)給予適當(dāng)利尿。術(shù)中及術(shù)后用人血白蛋白、血漿等膠體，術(shù)后嚴(yán)格控制晶體攝入量，以免術(shù)后第2日出現(xiàn)肺水腫。精確記錄24h出入水量，出量應(yīng)略多于入量。

3.2 呼吸功能監(jiān)測(cè)及維護(hù) 術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)檢查氣管插管深度是否合適，聽(tīng)診肺部呼吸音，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，必要時(shí)通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管位置，妥善固定氣管插管，檢查氣囊充氣是否充足，氣囊壓力為15～25cmH2O，囊的硬度相當(dāng)于觸摸鼻尖的感覺(jué)，防止分泌物反流及氣管插管移位［4］。不合作的患兒應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，防止氣管插管脫出或移位，保證氧氣供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)管道應(yīng)用支架妥善固定，并于患兒頸肩下墊小軟枕或毛巾以打開(kāi)氣道，在給患兒翻身拍背時(shí)，保持患兒頭頸部與插管一致，防止扭曲打折。保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥：小兒呼吸道短而細(xì)小，呼吸道分泌物和嘔吐物極易堵塞呼吸道，因此，TOF嬰幼兒術(shù)后保持呼吸道通暢尤為重要。應(yīng)定時(shí)吸痰，常規(guī)2～3h吸痰1次，及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。呼吸道分泌物黏稠者，于氣管內(nèi)注入生理鹽水0.5～1mL稀釋后再行吸痰，要嚴(yán)格無(wú)菌操作?；純撼３Ｒ?yàn)槟挲g小，還不會(huì)吐痰，可定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰，鼻導(dǎo)管要下到咽喉部，起到刺激咳嗽的作用。吸痰時(shí)間應(yīng)選擇在餐前或餐后2h為宜，以免引起患兒嘔吐誤吸。

3.3 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 術(shù)后應(yīng)每隔30～60min觀察記錄尿量1次，計(jì)算24h累計(jì)尿量，并記錄在特護(hù)記錄單上。術(shù)后尿量應(yīng)＞1mL／（kg·h），若持續(xù)2h尿量＜0.5／（kg·h），為少尿；同時(shí)觀察尿顏色、尿比重和血鉀的變化，如發(fā)現(xiàn)尿量少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意定時(shí)查血?dú)夥治觯S持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 TOF手術(shù)操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，術(shù)后極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

3.4.1 低心排綜合征：低心排綜合征是術(shù)后主要的并發(fā)癥和死亡原因之一，患兒表現(xiàn)為心率加快，血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量＜0.5mL／（kg·h）減少，肝大，水腫，四肢發(fā)涼、蒼白、發(fā)紺等。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后及時(shí)輸入全血、血漿、白蛋白等以補(bǔ)充血容量，使CVP維持在10cmH2O以上。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)給予強(qiáng)心利尿治療。適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，提高氧濃度至50%～70%。

3.4.2 灌注肺：患兒表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、咳血水痰PaO2下降、PaCO2升高氣道壓力升高X線片示兩肺滲出性病變（透明度降低，肺紋理增多，邊緣模糊）。護(hù)理要點(diǎn)：實(shí)行輔助通氣，用呼氣末正壓通氣（PEEP），從4cmH2O開(kāi)始，每2 h增加2cmH2O，切忌瞬間加大PEEP值，以免肺泡破裂發(fā)生氣胸［5］。嚴(yán)格控制入量，給予血漿、白蛋白，維持正常膠體滲透壓，加強(qiáng)利尿，維持尿量1mL／（kg·h）。術(shù)后常規(guī)給予腎上腺皮質(zhì)激素，防止微血栓形成，降低毛細(xì)血管通透性，提高組織耐缺氧能力，常給予地塞米松0.5～0.75mg／（kg·d）。

3.4.3 心律失常：術(shù)后可因手術(shù)損傷、心功能不全、血容量不足、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等原因引起室上性心動(dòng)過(guò)速，室性心律失常等，術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，報(bào)告 醫(yī)生，針對(duì)病因進(jìn)行處理，糾正心律失常。

3.4.4 術(shù)后出血及心包填塞：術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予魚精蛋白中和肝素，給予止血敏、止血芳酸等藥物止血。術(shù)后出血過(guò)多，若心包腔引流不及時(shí)，血液或血凝塊在心包腔內(nèi)積聚，既可引起心包填塞。若患兒出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、心率增快，血壓下降，引流液增多，出血量＞4mL／（kg·h），應(yīng)考慮心包或胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好再次開(kāi)胸止血的準(zhǔn)備。

4 出院指導(dǎo)

3個(gè)月后去門診復(fù)查B超、X片、心電圖，并與出院是結(jié)果對(duì)照，了解術(shù)后恢復(fù)情況。出院后視情況適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防意外傷害，注意培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。每年1～2次體格檢查，遵醫(yī)囑接受預(yù)防接種，遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥治療。對(duì)于有雞胸的患兒，出院1a內(nèi)盡量取平臥位，以糾正雞胸。

5 體會(huì)

TOF患兒心臟畸形復(fù)雜，術(shù)前心功能差，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，積極充分有效地對(duì)TOF患兒進(jìn)行術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理及健康教育與指導(dǎo)，對(duì)提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。

［1］徐宏耀，吳信 .心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：35－46.

［2］吳清玉 .心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：397－405.

［3］徐潤(rùn)華，徐桂榮 .現(xiàn)代兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：497－500.

［4］胡春英，商顯梅，沈燕 .小兒法洛四聯(lián)癥根治術(shù)61例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（8）：118－119.

［5］郭加強(qiáng)，吳清玉 .心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：407－411.