梁 志 彭 艷

廣西壯族自治區(qū)防城港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西防城港 538021

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，由于妊娠期急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)常不典型，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，如處理不當，對母嬰安全均可造成嚴重的威脅，故早期診斷及時處理非常重要?，F(xiàn)對筆者所在醫(yī)院2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性闌尾炎38例患者進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院在2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性闌尾炎患者38例。年齡18～45歲，平均（33.26±1.72）歲。其中發(fā)病孕周＜12周者8例（21.05%），孕周12～28周者26例（68.42%），孕周＞28周者4例（10.52 %）。初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。發(fā)病后就診時間：＜24h者28例（73.68%），24～72h者7例（18.42 %），＞72h者3例（7.89%）。

1.2 臨床表現(xiàn)和體征

38例患者均有腹痛，有轉移性右下腹痛24例（63.16%），腰痛18例（47.38%），全痛14例（36.84%）；伴惡心、嘔吐者26例（68.42%），尿頻、尿痛者11例（28.94%），伴陰道流血4例（10.52%），白細胞計數(shù)在10×109～15×109/L者9例（23.69%），（16～20）×109/L者29例（76.31%）。體溫 37～38℃者 8例（21.05%），體溫38～39.50C者30例（78.94%）。檢查麥氏點壓痛 20例（52.63%），反跳痛16例（42.11%），高于麥氏點壓痛11例（28.95%），全腹壓痛9例（23.68%），腰部壓痛12例（31.59%），腰大肌試驗陽性18例（47.37%）。本組患者經(jīng)B超檢查提示為妊娠合并急性闌尾炎6例（15.79%）。5例有慢性闌尾炎病史。

2 治療情況及結果

2.1 治療情況

在38例妊娠合并闌尾炎患者中：30例（78.95%）患者診斷后行闌尾切除術， 8例（21.05%）患者行保守治療，其中2例患者保守治療失敗，并發(fā)腹膜炎而行闌尾切除術。其中穿孔17例（53.13%），末穿孔15例（46.87%）。術后放置腹腔引流管2例。全部患者均選擇硬膜外麻醉。

2.2 病理類型

32例手術患者術后病理結果為：單純性闌尾炎9例（28.13%），化膿性闌尾炎7例（21.88%），壞疽性闌尾炎4例（12.5%），壞疽闌尾穿孔12例（37.5%）。

2.3 結果及并發(fā)癥

38例患者術后均給予抗感染治療，先兆流產(chǎn)4例（10.53%），先兆早產(chǎn)3例（7.89%）經(jīng)保胎后出現(xiàn)1例早產(chǎn)（胎兒死亡），胎死宮內2例（5.26%），術后行引產(chǎn)術。切口感染3例（9.38%），經(jīng)換藥后愈合；38全部治愈出院，平均住院日為（11.34±1.32）d。無切口裂開、盆腔膿腫及孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 發(fā)生率

妊娠合并急性闌尾炎為婦科常見急腹癥， 其發(fā)病率與非孕期相同，國內資料約為0.5%～1.0%[1]。急性闌尾炎可發(fā)生在妊娠各期，但在妊娠前6個月最常見，分娩期及產(chǎn)褥期較少見。本組患者發(fā)病在孕12～28周26例（68.42%）。

3.2 妊娠合并急性闌尾炎的診斷

妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但由于妊娠期解剖生理的改變，使妊娠合并闌尾炎診斷比較困難，且炎癥容易擴散；正確的診斷妊娠合并闌尾炎除依靠典型癥狀和輔助檢查外，更重要的是臨床醫(yī)師需要保持高度的警惕并具備綜合全面的臨床思維，特別注重采納發(fā)病初期護理患者的人所提供的潛在信息和體征。臨床診斷要注意如下幾點：①由于妊娠后隨著子宮的增大，導致闌尾的解剖位置上移，腹痛的部位也會發(fā)生變化。雖然壓痛部位可被增大的子宮掩蓋而模糊不清，但若能設法避開子宮可找到闌尾所在的確切壓痛點，尤其當盲腸后位闌尾且炎癥粘連較重時，通常采用Bryan試驗和Alder試驗有助于診斷[2]。本資料中有轉移性右下腹痛24例（63.16%），麥氏點壓痛20例（52.63%）。②臨床醫(yī)生要掌握妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點，注意與其他妊娠期疾病鑒別：早期妊娠時闌尾炎癥狀和一般患者相同，但對闌尾炎引起的消化道癥狀應注意與妊娠反應鑒別；妊娠中、晚期更應重視患者的癥狀和腹痛特點注意與婦產(chǎn)科疾病如早產(chǎn)、臨產(chǎn)時的宮縮痛、子宮破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉、胎盤早剝等鑒別；當孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時需與急性腎盂腎炎、腎絞痛、尿路感染、膽囊炎、腸梗阻、胰腺炎等疾病鑒別。③孕期白細胞較非孕期高，會出現(xiàn)生理性增加，一般在（6～16）×109/L，妊娠晚期至分娩期可高至（20～30）×109/L，故白細胞計數(shù)對診斷幫助不大，臨床診斷需慎重。有報導如白細胞計數(shù)持續(xù)低于10×109/L可以排除急性闌尾炎，如白細胞計數(shù)高于15×109/L時有診斷意義，本資料中白細胞計數(shù)在（16～20）×109/L者29例（76.31%）。

3.3 處理

由于孕期盆腔器官充血，激素水平升高抑制炎癥反應，同時增大的子宮把大網(wǎng)膜和小腸大部分隔開，阻礙了大網(wǎng)膜的游走和包囊作用，宮縮可加速腹膜炎癥擴散，所以闌尾炎容易發(fā)生壞死穿孔且不易局限而擴散至彌漫性腹膜炎，如發(fā)生腹膜炎則流產(chǎn)率和早產(chǎn)率增加，其發(fā)生率較非孕期增加1.5～3.5倍[3]。近年來國內外雖無妊娠合并急性闌尾炎的孕產(chǎn)婦死亡報道，但要注意胎兒的情況。本組資料中就有2例胎死宮內。所以妊娠合并急性闌尾炎原則上不主張保守治療，一旦確診，尤其在妊娠中、晚期的患者，應在積極抗感染治療的同時盡快手術治療[4]。有如下指征者可同時行剖宮產(chǎn)術： ①近預產(chǎn)期或胎兒條件基本成熟，已具備宮外生長能力；②術中暴露闌尾困難；③闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮已有感染征象。本組資料中有8例行保守治療，其中6例成功，2例保守治療失敗并發(fā)腹膜炎而行闌尾切除術。所以我們認為對于癥狀較輕，體溫＜37℃，一般情況良好者；腹膜炎癥狀不明顯，患者恐懼拒絕手術者可給予保守治療：但要向患者及家屬詳細交待病情，嚴密觀察若出現(xiàn)病情加重及時手術治療。

3.4 并發(fā)癥的預防

并發(fā)癥主要是彌漫性腹膜炎的發(fā)生導致流產(chǎn)和早產(chǎn)率增加、術后切口感染、盆腔感染等。其預防措施有：①妊娠合并急性闌尾炎要做到及早診斷，果斷采取治療措施，以免延誤時機，尤其是妊娠中、晚期及懷疑闌尾化膿、穿孔、壞疽、有彌漫性腹膜炎的患者，更應果斷手術，以免延誤時機。②術中動作輕柔，避免對子宮的刺激引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。③對并發(fā)化膿性腹膜炎的患者，術中應盡量吸凈膿液后再行闌尾切除術?？捎?.5%甲硝唑液局部沖洗后吸凈，必要時放置腹腔引流管，防止炎癥擴散。④加強抗感染：需繼續(xù)妊娠者，應選用對胎兒小，敏感的足量廣譜的抗生素，術前開始使用。闌尾炎時，厭氧菌感染占75%～90%，應選用針對厭氧菌感染的抗生素。⑤鎮(zhèn)痛保胎治療：若繼續(xù)妊娠者，術后可給予抑制宮縮藥及鎮(zhèn)靜保胎治療，如出現(xiàn)胎動頻繁者給予持續(xù)低流量吸氧，盡量臥床休息。⑥出現(xiàn)胎死宮內者，及時行引產(chǎn)術以免宮內感染。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：160.

[2] 莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：355.

[3] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：156.

[4] 吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：545.