羅瑩怡 李儉歡 毛春華

廣東佛山市第二人民醫(yī)院 佛山 528000

氣管切開(kāi)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一。作為有創(chuàng)人工氣道，控制氣管切開(kāi)呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題，尤其是患者的自理能力差，抵抗力下降，氣管套管保留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率較高。我們2008-01～2010-08對(duì)162例氣管切開(kāi)術(shù)后進(jìn)行綜合護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例中男91例，女71例;年齡5～62歲。高血壓腦出血患者76例，顱腦外傷患者86例。氣管切開(kāi)時(shí)間2～63 d，平均37 d。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)起病于氣管切開(kāi)24 h后。(2)臨床有發(fā)熱，咳嗽或(和)肺部啰音，叩診濁音等癥狀、體征，胸片示肺部浸潤(rùn)性陰影。(3)至少有以下表現(xiàn)之一:咯膿痰，氣管吸出物、支氣管刷檢標(biāo)本或血培養(yǎng)檢出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽(yáng)性或有肺炎的病理學(xué)組織學(xué)依據(jù)。痰培養(yǎng)由于受咽部多種菌的污染，結(jié)果有參考意義。

1.3 護(hù)理對(duì)策

1.3.1 加強(qiáng)病房的管理，保持環(huán)境潔凈:定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，2次/d，每次＞1 h，在陽(yáng)光充足時(shí)進(jìn)行。有條件病室內(nèi)可安裝空氣凈化裝置。保持病室溫度20～24℃，相對(duì)濕度60% ～70%。每周進(jìn)行室內(nèi)空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)。定期空氣消毒，紫外線照射1～2次/d，每次＞1 h。定期用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭或噴灑室內(nèi)物品、桌面、地面。拖地墩布要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，曬干后備用。

1.3.2 減少和控制室內(nèi)人員流動(dòng):進(jìn)入病房的人員必須更換無(wú)菌隔離衣，換專(zhuān)用拖鞋，有呼吸道感染的人員不得進(jìn)入室內(nèi)。室內(nèi)盡量使用一次性物品，如隔離衣、吸痰、吸氧導(dǎo)管等。

1.3.3 保證氣道充分濕化:在人工氣道的管理中，必須強(qiáng)調(diào)給予患者充分的氣道濕化，此措施是保持氣管切開(kāi)后呼吸道通暢，防止肺部感染的關(guān)鍵。①間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物法:用無(wú)菌注射器將濕化液自氣管套管口滴入，1次/15～30 min，1～2 mL/次。但此方法滴入藥物一般不易到達(dá)肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)起到抑菌和濕化痰液的作用。如為控制肺部感染而進(jìn)行的氣管內(nèi)注藥，適宜位置應(yīng)在主氣管分叉之前，用吸痰管自氣管套管插入8 cm處注藥。②持續(xù)氣管內(nèi)滴注法:將0.9%生理鹽水，用無(wú)菌輸液器持續(xù)向氣管套管滴入，0.2～0.4 mL/min，50～300 mL/d。滴注時(shí)將針頭與氣管套管口經(jīng)一層無(wú)菌紗布隔開(kāi)，濕化液首先通過(guò)一層潮濕紗布再進(jìn)入下氣道，濕化效果可進(jìn)一步得到加強(qiáng)［1］。③微量泵氣管內(nèi)持續(xù)滴藥:藥物為常規(guī)霧化吸入液(生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬(wàn) U)。

1.3.4 口腔護(hù)理:選擇適宜的口腔護(hù)理液，為患者做口腔護(hù)理2次/d，可有效控制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖?？谇蛔o(hù)理時(shí)應(yīng)注意清潔口咽深部分泌物。

1.3.5 嚴(yán)密觀察:觀察套管是否松動(dòng)、脫出。切口要按時(shí)更換敷料，清潔消毒，必要時(shí)可用抗生素液浸泡的敷料濕敷或局部直接用抗生素液進(jìn)行處理以防止感染。同時(shí)還要注意觀察切口有無(wú)出血、腫脹或皮下積氣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.3.6 掌握正確吸痰方法:吸痰是常用的護(hù)理操作，是預(yù)防機(jī)械通氣者肺部感染的有效措施。應(yīng)加強(qiáng)吸痰前后氣道壓力等監(jiān)測(cè)，通過(guò)氣道壓力等變化，及時(shí)評(píng)估患者痰量，分析和準(zhǔn)確判斷患者的病情變化，并注意適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。將吸痰管徐徐插入內(nèi)套管，達(dá)到一定深度時(shí)，將吸管向上提拉，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引。在分泌物多處稍停留，充分吸引。由于解剖上的特定關(guān)系，吸引管常可深達(dá)右支氣管中。提倡使用一次性吸痰管，吸痰管進(jìn)出氣管套管次數(shù)不宜太多，以＜3次，每次＜15s為宜，否則不易保持PaO2正常。如使用中心吸痰裝置，也應(yīng)定期查看壓力，因?yàn)閴毫^(guò)高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。

1.3.7 翻身拍背:翻身拍背等被動(dòng)活動(dòng)可加速切口愈合，減少因臥床時(shí)間長(zhǎng)所致的腹脹。深呼吸和有效咳嗽有利于肺膨脹、氣體-血流交換和痰液排出，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利早日拔管。還可以縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。

1.3.8 住院時(shí)護(hù)理干預(yù):制作健康教育小冊(cè)子，內(nèi)容包括基本知識(shí)，控制吸煙、呼吸康復(fù)、氧氣療法、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、預(yù)后、用藥指導(dǎo)等方面。小冊(cè)子人手一本，圖文并茂、利于閱讀、長(zhǎng)期保存并可隨時(shí)查詢。責(zé)任護(hù)士通過(guò)床邊一對(duì)一、病友聯(lián)誼會(huì)、多媒體講座等方式，向患者宣教時(shí)演示示范呼吸功能鍛煉技巧，演示示范過(guò)程形象、生動(dòng)。對(duì)于文化程度較低、年齡較大的患者給予反復(fù)講解、示范，直到患者掌握。協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉(腹式呼吸)，患者取坐位或半臥位，放松肩膀和頸部，一手置于胸前，另一手置于腹部肚臍處(拇指放在胸骨劍突下)。以肚臍為一假想點(diǎn)，經(jīng)鼻吸氣至臍處，呼氣時(shí)，經(jīng)口縮唇呼氣，腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，可用手輕壓腹部以增加腹壓推動(dòng)膈肌上升。

2 結(jié)果

本組本組162例中僅12例(7.4%)出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療后病情均得到緩解。

3 討論

隨著醫(yī)療手段的不斷更新和大量復(fù)雜的診療技術(shù)及方法引進(jìn)，如各種插入性導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)儀、血液凈化治療等。增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，使患者皮膚黏膜屏障受到不同程度的破壞，從而使患者易感性升高［3］。增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)及無(wú)菌操作技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范供應(yīng)室管理和提高人員素質(zhì)是防止醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，要通過(guò)問(wèn)題目標(biāo)采樣，充分發(fā)揮衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查作用［4］。在指出問(wèn)題的同時(shí)進(jìn)行采樣，并將細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋。教育護(hù)士提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌和消毒隔離制度。

總之，對(duì)氣管切開(kāi)的患者，在進(jìn)行持續(xù)氣道濕化、合理吸痰、適時(shí)吸痰、正確吸痰的前提下，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，定時(shí)翻身，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，為預(yù)防長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者肺部感染起到了積極的作用。

［1］謝曉霞.氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(9):13.

［2］趙彥珍，魏新.程序化拔除氣管插管的方法的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，6(11):465.

［3］張聰.關(guān)于醫(yī)院感染諸因素的分析與對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(3):264.

［4］唐麗萍，董麗華，李巍.使用中消毒液細(xì)菌污染原因分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(1):54.

(收稿 2011-04-05)