朱雯麗

(咸寧市中心醫(yī)院兒科，湖北 咸寧 437100)

小兒頸靜脈穿刺術(shù)采集血液標本是兒科常用的操作技術(shù)之一，頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可在直視下進行，頸外靜脈穿刺法成功率高，操作簡便易行，安全迅速，減少了患兒痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院兒科自2008年5月至2010年5月72例患兒，年齡在3月以上及4歲以下，男44例，女28例。腹瀉伴脫水28例，重癥肺炎20例，感染性休克16例，腎病8例，均行頸外靜脈穿刺術(shù)采集血液標本。

1.2 操作方法

1.2.1 物品準備

治療盤、一次性5ml注射器1～2副、2%碘酒、75%醫(yī)用酒精、消毒棉簽、無菌干棉球、污物杯、采血試管或血培養(yǎng)瓶、枕頭。嚴格遵守無菌操作，穿工作服、戴口罩、洗手，必要時準備無菌包、無菌手套。

1.2.2 穿刺點選擇

頸外靜脈穿刺部位選擇下頜角和鎖骨上緣中點連線之上1/3頸靜脈顯露明顯處，選擇靜脈外緣進針，防止誤入動脈，對難以確定的靜脈血管，用指尖橈側(cè)緣順靜脈走行感觸靜脈血管的走行、管徑粗細、部位深淺、滑動度等情況，確定有把握后再行穿刺。準確地識別頸外靜脈血管的解剖位置，合理地選擇穿刺點，爭取一次穿刺成功。

1.2.3 體位及消毒

讓患兒仰臥靠治療臺一側(cè)，解開患兒衣領扣子，用包單或大毛巾自肩部包裹好患兒，助手協(xié)助扶持，肩部稍墊高，頭偏于治療臺的外側(cè)，使頭部略低于身體平面，充分顯露頸外靜脈穿刺點。固定好患兒是穿刺成功的要點之一。另外要注意嚴格遵守無菌操作原則，以防穿刺部位感染。常規(guī)洗手之后，穿刺處皮膚嚴格消毒兩次。

1.2.4 穿刺操作

固定好患兒并選好穿刺點后，用左側(cè)食指壓迫穿刺點的頸外靜脈遠端，拇指繃緊穿刺點下方皮膚，在距離靜脈最隆起的1～2cm處與皮膚平行進針，見回血后固定針頭，若無回血一邊退針一邊抽吸，見回血后立即停止退針，并予以固定，按需抽血后拔出針頭，用無菌干棉球按壓穿刺點3～5min直到穿刺點停止出血。進針角度太大或太小均有可能扎穿血管壁，對于不同組織的進針力度和速度也不相同，進入皮下組織時力度較大，速度較快;穿刺針突破血管壁進入管腔時，動作要輕、穩(wěn)、慢。

1.2.5 注意事項

嚴格無菌操作，充分暴露穿刺點，穿刺處皮膚不得有糜爛或感染。抽血時要注意觀察患兒病情及體征變化，心肺功能不全、有凝血功能障礙者不宜頸靜脈穿刺。還應注意到患兒本身對穿刺的一些影響因素，如患兒胖瘦或皮下水腫、靜脈先天變異、重度脫水時血管充盈不滿意、血管滑動度較大、藥物引起血管脆性增大等因素。光線強弱及照射角度適宜，減低光照對靜脈穿刺成功的不利影響。必須正確區(qū)分動脈血與靜脈血，保證檢驗結(jié)果的準確性。患兒穿刺前應禁食4h以上，因為仰臥時，小兒賁門括約肌發(fā)育不完善，哭鬧時吸入大量空氣，加上頸部神經(jīng)刺激，可能會引起小兒嘔吐誤吸入氣道，導致患兒窒息死亡。不要用力按壓頸部，穿刺點絕對不可超過甲狀軟骨上緣，否則有可能會出現(xiàn)呼吸心跳驟停，導致患兒死亡，因為在甲狀軟骨上緣水平的頸動脈分叉處有頸動脈竇和頸動脈體，頸動脈竇為壓力感受器，按壓刺激該處可反射性地引起心跳減慢和血壓下降。

穿刺時針頭不要向下穿刺太深，以免傷及氣管、食管、神經(jīng);若抽出鮮紅色血液，提示誤入動脈，立即拔針，棉簽壓迫5～10min至血止。穿刺時觸及頸動脈搏動，用手指將動脈拉向內(nèi)側(cè)，一定要避免誤傷頸動脈，但勿過于將頸動脈拉向內(nèi)側(cè)，以免穿刺點隨之移位，損傷氣管。頸動脈搏動感不明顯時，應放棄穿刺，避免傷及星狀神經(jīng)節(jié)?；純涸谔淇迺r頸靜脈怒張，穿刺易成功，但在危重患兒搶救時效果較差。穿刺點宜選擇頸部中段，一旦頸動脈損傷，形成血腫，也不至于壓迫星狀神經(jīng)節(jié)，還能有效防止氣胸。

若穿刺失敗，應積極補救，不宜多次反復穿刺，抽血完畢立即拔針并壓迫止血，避免誤刺傷頸動脈，特別是選擇頸三角穿刺時以免形成局部血腫壓迫星狀神經(jīng)節(jié)。若血腫形成，穿刺點位置變化，則應改用鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺，重新確認穿刺點。靜脈穿刺時，應留穿刺針的1/4部分于皮膚外，可方便進行補救。

2 結(jié)果

本組72例患兒，一次成功達68例，成功率為94.4%;余下4例二次穿刺均成功。首次穿刺失敗的因素有:患兒本身、配合程度、操作者心理素質(zhì)及操作技巧、環(huán)境因素。在充分溝通、配合良好的條件下大部分患兒均能一次穿刺成功，少數(shù)患兒二次穿刺成功，頸外靜脈穿刺均能達到預期的診療目的。穿刺前后重視穿刺護理工作，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3～4歲以內(nèi)的嬰幼兒大隱靜脈及肘正中靜脈充盈不明顯，采血較困難，常進行頸外靜脈穿刺采血。過去也常選股靜脈穿刺，但股靜脈位置較深，需要操作時根據(jù)動脈搏動、靠手感憑經(jīng)驗，操作較困難，一次穿刺成功把握較低;部位較深，穿刺后壓迫不當還易引起局部出血或深部感染。肥胖頭皮靜脈不明顯、輸液時間長、血管破壞嚴重、重癥感染性休克的患兒因外周靜脈穿刺困難者，可采用頸外靜脈穿刺。小兒外周肢體血管細小，哭鬧不配合，往往采集血量不足，易將血管損傷，延誤病情的診斷及治療的及時進行，甚至無法配合醫(yī)生搶救危重患兒。為明確診斷，爭取搶救時機，也常需要頸靜脈穿刺。

在工作中，頸靜脈穿刺一針見血可保證血液標本順利采集，為疾病診斷和治療贏得寶貴時間。同時也應注意頸靜脈穿刺的風險性，能用外周靜脈穿刺就盡量不用頸靜脈穿刺，加強穿刺前后的溝通、護理工作，以提高穿刺成功率，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。在特定條件下，嚴格按照操作規(guī)范進行小兒頸靜脈穿刺術(shù)是一種行之有效、切實可行的靜脈穿刺法，效果滿意。