蔣巧芬 章冰玉 王 鐵 劉 玲 朱龍昌 李珂休 陳 娣

江蘇昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科 昆山 215300

由于抗精神病藥物與麻醉藥物具有協(xié)同作用或耐藥性，故對(duì)服用抗精神病藥物的精神病患者進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，會(huì)對(duì)麻醉用藥產(chǎn)生一定影響。現(xiàn)將我院2001-01～2010-01我院共收治82例服用抗精神病藥物3 a以上、需手術(shù)治療的患者，現(xiàn)將麻醉用藥的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例中男22例，女60例;年齡18～71歲;體質(zhì)量37～88 kg。手術(shù)種類(lèi):闌尾切除術(shù)、腰椎壓縮性骨折手術(shù)、膽囊切除術(shù)、混合痔切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。急診手術(shù)25例，擇期手術(shù)57例。硬膜外阻滯25例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯10例，全身麻醉氣管內(nèi)插管47例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)詳細(xì)了解病史:全麻醉患者，若術(shù)前服用氯丙嗪，應(yīng)盡量用其他抗精神病藥物控制病情。(2)糾正全身情況:貧血、肝、腎、心臟功能不全者術(shù)前要進(jìn)行糾正。(3)術(shù)前用藥:魯米那 0.1 g，阿托品 0.5 mg，術(shù)前 30 min 肌注。躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇5 mg或靜注丙泊酚1～2 mg/kg，護(hù)送入室。1.3 麻醉方法 術(shù)前精神病癥狀得到較好控制，能夠主動(dòng)配合手術(shù)且手術(shù)范圍在下腹部以下的手術(shù)，選擇椎管內(nèi)阻滯。有焦慮、緊張或牽拉反射的患者，術(shù)中分別用咪唑安定、丙泊酚、芬氟合劑等使患者淺睡，鼻吸氧。對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)、術(shù)前不配合、上腹部以上等較大手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。全麻誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.03～0.05mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚 1.0 ～2.0 mg/kg，阿曲庫(kù)銨 0.3 mg/kg。機(jī)械通氣，丙泊酚持續(xù)泵注，異氟醚吸入，芬太尼、阿曲庫(kù)銨間斷靜脈推注維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)SPO2、BP、HR、PaCO2等。

2 結(jié)果

82例患者麻醉效果滿(mǎn)意，術(shù)中未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。47例全麻患者蘇醒時(shí)間(0.3±2)h，未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)麻醉后遺癥或加重精神分裂癥的病情。

3 討論

精神疾病主要表現(xiàn)為心理障礙或行為異常的腦功能失調(diào)。近年來(lái)研究［1］提示，精神分裂癥和情感性精神障礙，可能與單胺類(lèi)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙有關(guān)。精神分裂癥患者常用抗精神病化療藥主要為吩噻嗪類(lèi)和丁酰苯類(lèi)，還有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥。這些藥物主要是阻滯多巴胺受體，抗腎上腺素能作用和抗5-羥色胺作用［2］。它們與靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥等均有不同程度的協(xié)同作用。

本組患者47例全身麻醉中，芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨的用量均減少1/3左右。表明抗精神病藥物與全麻藥物之間具有一定的協(xié)同作用。精神疾病患者由于長(zhǎng)期服用藥物控制病情，術(shù)前肝、腎功能可有不同程度的損害，術(shù)中麻醉藥品可選用對(duì)肝、腎功能影響較小，半衰期較短的藥品。阿曲庫(kù)銨通過(guò)Hofman效應(yīng)消除自行降解，不依賴(lài)肝、腎功能解毒。丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等均是半衰期較短的藥物，可減弱抗精神病藥物與麻醉藥物的強(qiáng)化作用，本組患者蘇醒時(shí)間為(0.3 ±2)h，未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)。

椎管內(nèi)阻滯麻醉35例，無(wú)牽拉反射，安靜合作的患者術(shù)中不需用輔助鎮(zhèn)靜藥(混合痔切除5例，剖宮產(chǎn)手術(shù)2例)。術(shù)中患者焦慮、緊張不合作或有牽拉反射，可選用咪唑安定、丙泊酚、芬氟合劑等，但需注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與給氧。若患者術(shù)前長(zhǎng)期服用氯丙嗪等吩噻嗪類(lèi)強(qiáng)安定藥時(shí)，術(shù)中給予安定、咪唑安定等藥時(shí)患者可有耐藥性，宜選用丙泊酚、芬氟合劑等其他類(lèi)的藥物，患者容易安靜入睡。本組35例中有3例闌尾切除術(shù)的患者，術(shù)前長(zhǎng)期服用氯丙嗪，術(shù)中給予咪唑安定5 mg不入睡，后給予芬氟合劑后才安靜入睡。

許多精神疾病患者術(shù)前長(zhǎng)期服用氯丙嗪，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓［3］。我們?cè)诼樽磉^(guò)程中注意血壓變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理，并控制麻醉平面不宜過(guò)高。同時(shí)，氯丙嗪有翻轉(zhuǎn)腎上腺素的作用［4］，我們?cè)谛袚衿谳^大手術(shù)時(shí)，術(shù)前3 d盡量停用氯丙嗪，請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診，改用其他類(lèi)抗精神病藥控制病情，減少術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外、心肺復(fù)蘇時(shí)需用腎上腺素的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，長(zhǎng)期服藥的精神疾病患者行外科手術(shù)時(shí)，只要掌握病情與用藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理，可提高麻醉及手術(shù)的安全性，有利于病情緩解。

［1］趙志剛，張星虎，張石革.當(dāng)代神經(jīng)精神科用藥選擇［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:517.

［2］鄧慶祥，刑書(shū)生，張永明，等.精神分裂癥患者的手術(shù)麻醉［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19:249.

［3］張群華，楊仲利，李逸鴻，等.精神患者急癥手術(shù)138例的麻醉處理體會(huì)［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35:312.

［4］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:400.

(收稿 2011-03-29)