周燦華
河南中平能化醫(yī)療集團一礦醫(yī)院 平頂山 467011
周圍神經(jīng)縮窄術創(chuàng)傷小、療效肯定,是治療腦性癱瘓所致肢體痙攣的有效方法。由于此類手術患者以兒童居多,加之手術中進行神經(jīng)電生理監(jiān)測的特殊要求,術者對麻醉方法的選擇和麻醉管理要求較高。2010-01~2010-12我院共收治痙攣性腦癱手術患兒23例,采用氣管插管全屏靜脈麻醉,麻醉過程平穩(wěn),蘇醒迅速,取得滿意效果,現(xiàn)將麻醉管理體會總結報告如下。
1.1 一般資料 本組23例中男17例,女6例;年齡3~12歲。體質量11~35 kg,ASAI-I~I級。所有患兒心、肺、肝和腎功能正常,術前無呼吸道感染史。其中行正中神經(jīng)縮窄2例,閉孔神經(jīng)縮窄15例,腓深神經(jīng)縮窄1例,脛神經(jīng)縮窄20例。除2例在仰臥位下施術外,其余均在仰臥位加俯臥位行混合神經(jīng)縮窄術。
1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.01~0.02 mg/kg,對不能配合的患兒肌注氯胺酮5 mg/kg?;純喝胧液蠼㈧o脈通道,準備吸引裝置,同時肩部墊高,頭后仰以保持呼吸道通暢,面罩吸氧3 L/min。所有患兒常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸次數(shù)(RR)和呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)。麻醉誘導:咪達唑侖0.05mg/kg,芬太尼3~5μg/kg,丙泊酚1~2 mg/kg,氯化琥珀膽堿1 mg/kg,充分去氮吸氧。氣管插管成功后接OHMED 210麻醉呼吸機控制呼吸,潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率12~30次/min。麻醉維持:丙泊酚3~8 mg/(kg·h),雷米芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)持續(xù)泵注。術中不追加肌松藥,不使用吸入麻醉藥。手術開始后靜脈給予地塞米松3~5 mg。術畢送麻醉復蘇室,患兒呼之睜眼,且吸空氣時SPO2>95%,拔出氣管導管,觀察無缺氧送回病房。
23例患兒均順利完成手術,術中HR、MAP均在正常范圍,SPO2>97%。2例患者在切皮時伴有體動,加深麻醉后不影響手術進行。呼之睜眼時間(3.6±1.5)min,拔管時間(4.5±1.2)min?;颊咔逍淹耆o躁動。返回病房后有4例患兒出現(xiàn)惡心,1例嘔吐,經(jīng)對癥處理,給予格拉司瓊1~2 mg,癥狀消失。
近年來,由于新生兒ICU救治技術的提高和普及,使更多的早產、低體質量嬰兒得以存活,腦癱的發(fā)病率似有上升趨勢[1]。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見類型,占60% ~70%。對此類患兒積極進行神經(jīng)外科治療具有重要意義。周圍神經(jīng)縮窄術創(chuàng)傷小、療效肯定,是治療腦癱所致肢體痙攣的有效方法[2]。手術成功的關鍵是在顯微鏡下對需縮窄的外周神經(jīng)施以電刺激,以進行精確定位并對其進行縮窄。為防止肌肉松弛藥對肌束收縮的影響,要求術中不使用肌松劑及吸入麻醉藥。對麻醉選擇和術中麻醉管理要求相對較高,否則影響外周神經(jīng)的定位,難以保證手術效果并可導致并發(fā)癥的發(fā)生。
需進行外科治療腦性癱瘓的患者以兒童居多。腦癱患兒常有多涎、吞咽困難、胃食管反流及精神行為異常等臨床特點。加之嬰幼兒固有的頭大、頸短、舌體肥大、咽喉狹窄等生理特點,極易造成麻醉后呼吸道不暢,通氣不足和嘔吐、誤吸等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,在俯臥位下的呼吸道管理尤為困難。選擇氣管插管靜脈全麻可最大限度的避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。
魏靈欣等[3]研究指出:無肌松條件下丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼可為小兒氣管插管提供較好的插管條件,但不能完全避免嗆咳、胸壁強直、咽喉部疼痛的發(fā)生。本組患兒采用短效肌松劑快速誘導插管,降低嗆咳、胸壁強直的發(fā)生幾率,給予地塞米松靜注預防氣管導管摩擦發(fā)生的咽喉部水腫。術中麻醉維持采用丙泊酚與雷米芬太尼持續(xù)泵注,雷米芬太尼是一種短效的阿片u-受體強鎮(zhèn)痛藥,主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝且不依賴于肝腎功能。其消除主要是因為藥物的快速消除而不是再分布,幾乎不受持續(xù)輸注時間的影響,故可根據(jù)麻醉深度和手術需要快速而準確調整給藥劑量和速度。麻醉后快速蘇醒和催眠能力低是雷米芬太尼的兩個特點[4],雷米芬太尼與丙泊酚復合麻醉可較好地發(fā)揮各自的藥理特點。外周神經(jīng)縮窄術要求術中保留神經(jīng)肌肉正常的興奮性又要避免患者體動。此時麻醉的關鍵是有足夠深度的鎮(zhèn)痛,否則體動難以避免。雷米芬太尼與丙泊酚持續(xù)輸注可滿足此類手術的需要,又不影響患者術后快速蘇醒。
氯胺酮和氯化琥珀膽堿均可導致患者急性胃擴張和胃內壓增高。又因該手術要求麻醉維持過程中不使用肌松藥,為保持患兒術中安靜,減少體動,同時耐受氣管導管,勢必增加阿片類藥物的劑量,故該手術術后,患兒惡心、嘔吐發(fā)生率相應較高。
綜上所述,氣管插管全屏靜脈麻醉可滿足外周神經(jīng)縮窄術的術中要求,具有安全、可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點,不失為此類手術的首選麻醉方法。
[1]秦泗河,陳哨軍,于炎冰.腦性癱瘓的外科治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1-2.
[2]王世杰,崔志強,殷天樵,等,周圍神經(jīng)縮窄術在治療腦性癱瘓肢體中的應用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(5):293-295.
[3]魏靈欣,鄧曉明,劉具會,等.無肌松藥條件下丙泊酚聯(lián)合不同劑量雷米芬太尼用于小兒氣管插管[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(9):748 -749.
[4]張恒文,王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮復合丙泊酚用于小兒燒傷和整形手術的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(5):357 -358.
(收稿 2011-03-16)