吳春生 司亞卿

1)河南南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院普外科 南陽(yáng) 473000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)普外科 鄭州 450052

無異物兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例分析

吳春生1)司亞卿2)

1)河南南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院普外科 南陽(yáng) 473000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)普外科 鄭州 450052

無異物兩孔法;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2010－01～2010－03，我們對(duì)良性膽囊疾病具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)指征的患者，選擇性開展無異物二孔法LC，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組43例，男11例，女32例;年齡為18～46歲，平均為(34±5.8)歲。全部病例均于術(shù)前經(jīng)B超檢查確診，慢性結(jié)石性膽囊炎30例，膽囊息肉13例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)單純性膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(急性發(fā)作后控制無明顯炎癥反應(yīng)至少1月)。(2)膽囊息肉。(3)患者強(qiáng)烈要求二孔鏡手術(shù)。(4)術(shù)中觀察局部無粘連或粘連較輕，結(jié)石嵌頓但膽囊三角區(qū)解剖清晰，否則改為常規(guī)LC手術(shù)方式或開放手術(shù)。

1.3 方法 氣管插管全麻，頭高足低約30°、略向左傾斜體位。于臍部上緣或下緣作10 mm弧形切口，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，維持壓力在14mm Hg。從臍孔置入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于劍突下置入5 mm Trocar，作為操作孔。取消右肋緣下操作孔，僅在右上腹適當(dāng)部位用皮膚針帶4號(hào)絲線由腹外進(jìn)針腹腔內(nèi)出針，由劍突下操作孔放入的持針器在腹腔內(nèi)完成膽囊適當(dāng)位置(體或壺腹部)漿肌層縫合，再經(jīng)腹內(nèi)進(jìn)針腹外出針制造牽引膽囊縫線1針。術(shù)者左手持線(有時(shí)扶鏡手站患者右側(cè)協(xié)助提拉牽引線)，右手持操作器械完成LC手術(shù)。操作與常規(guī)LC類似，提拉牽引線顯露Calot三角，解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管三管關(guān)系后，3～0可吸收線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，用電鉤順行或逆行游離膽囊床，膽囊經(jīng)臍部取出，送病理檢查。

2 結(jié)果

43例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)三孔、四孔LC或開腹膽囊切除術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均52 min。術(shù)中出血量5～10 mL，平均8mL。術(shù)后病理診斷慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石30例，膽固醇性息肉13例。術(shù)后12 h患者均可下床活動(dòng)，1 d后開始進(jìn)食，住院2～3 d，平均2.5 d，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪2個(gè)月，43例患者均恢復(fù)正常飲食，無腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，腹壁僅可看到劍突下一約5 mm小瘢痕，美容效果滿意。

3 討論

LC如今已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。兩孔LC技術(shù)是在傳統(tǒng)LC基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。常規(guī)LC是4孔操作，當(dāng)膽囊經(jīng)劍突下切口取出時(shí)，多數(shù)情況下需要擴(kuò)大劍突下切口，切口偏大且不隱蔽，術(shù)后切口瘢痕較明顯。而兩孔LC經(jīng)臍部切口取出膽囊可克服上述不足，達(dá)到減少切口數(shù)量，腹壁瘢痕少的效果。兩孔法LC與常規(guī)LC相比，手術(shù)操作難度明顯增大，主要體現(xiàn)在:(1)操作孔道減少，常規(guī)LC是四孔操作，兩孔法LC僅有劍突下一個(gè)操作孔，所有的操作都要在一個(gè)操作孔道完成。(2)操作部位固定即所有操作器械都要經(jīng)過固定于劍突下操作孔道完成，操作沒有傳統(tǒng)LC靈活。(3)單器械操作，沒有其他器械配合，實(shí)際上是絲線牽引配合單器械操作，由于操作時(shí)種種不適和困難，可能會(huì)導(dǎo)致Calot三角顯露不充分。增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膽囊顯露困難者我們的體會(huì)是可增加右肋緣下縫膽囊牽引線的方法或采用腹壁懸吊膽囊法，即經(jīng)肋弓下穿刺克氏針，通過膽囊底向上懸吊和牽引膽囊，顯露膽囊三角。如顯露不滿意可穿刺膽囊壺腹向外側(cè)牽引，進(jìn)一步顯露膽囊三角。應(yīng)用絲線牽引膽囊時(shí)，盡可能在分離膽囊床過程中邊分離邊止血，若完全切除了膽囊再進(jìn)行膽囊床止血，肝臟失去牽引影響觀察而止血較困難。若二孔LC操作困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)LC直至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是保證患者安全的重要措施，不要為了減少術(shù)后瘢痕增加美容效果而忽視了手術(shù)安全。應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)熟練程度結(jié)合患者愿望正確選擇適應(yīng)證。傳統(tǒng)四孔法及三孔法LC多用金屬鈦夾來夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，極少數(shù)鈦夾可引起并發(fā)癥，如鈦夾移動(dòng)植入右卵巢、右髂窩、盆腔引起疼痛或形成鈦夾結(jié)石。術(shù)后鈦夾有可能發(fā)生游走而移位入膽總管內(nèi)，導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石［2－3］。在兩孔法LC手術(shù)中，分離鉗帶線經(jīng)操作孔置入腹腔，另一手牽拉線尾配合，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈或膽囊管，注意結(jié)扎時(shí)三點(diǎn)一條直線，避免撕脫結(jié)扎部位。我們采用可吸收線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管避免了體內(nèi)異物存在，避免給患者帶來不必要的心理、生理痛苦。

近年來，腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科研究新的熱點(diǎn)，主要包括經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)。單孔腔鏡手術(shù)具有操作難度大、腹腔內(nèi)臟器牽拉困難、術(shù)野顯露受限等特點(diǎn)。單孔腔鏡手術(shù)目前還處于臨床探索階段，尚無充分的循征醫(yī)學(xué)證實(shí)其安全性和有效性。因此我們建議無條件開展單孔腔鏡手術(shù)的基層單位可以先開展無異物兩孔法LC手術(shù)。只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，二孔法LC是安全、可行的。可最大程度滿足患者對(duì)微創(chuàng)、術(shù)后瘢痕小且隱蔽等要求。

［1］ John R，David BE.Single－port lapariscopic surgery sn iverview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1 419－1 427.

［2］劉龍飛，何葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三枚鈦夾膽總管內(nèi)游走一例［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(1): 30.

［3］范瑩，吳碩東，田忠，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾植入膽總管內(nèi)形成結(jié)石1例［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(8):470.

(收稿 2011－03－15)

【中圖文分類號(hào)】 R657.4

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1007－8991(2011)04－0054－02