易祖強(qiáng) 袁同樂 楊更光 魏鵬飛 梁 萱 王 紅 王 麗

鄭州市第七人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療78例療效分析與對策

易祖強(qiáng) 袁同樂 楊更光 魏鵬飛 梁 萱 王 紅 王 麗

鄭州市第七人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

目的評價跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折切開復(fù)位、接骨板內(nèi)固定的療效。分析影響療效的因素，尋找改進(jìn)的對策。方法對78例(82跟骨)后關(guān)節(jié)面明顯移位的跟骨骨折，選擇跟骨后外側(cè)“L”形切口、骨折復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療。結(jié)果本組78例術(shù)后經(jīng)1～3 a隨訪，優(yōu)良率86.6%，療效滿意。結(jié)論影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效的因素為多元化，術(shù)中良好復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)足弓、跟骨外形，牢靠內(nèi)固定等是提高療效的保證。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;跟距(距下)關(guān)節(jié);療效分析與對策

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，其中涉及跟距(距下)關(guān)節(jié)的骨折，仍是創(chuàng)傷骨科的難題之一，若處理不當(dāng)，常繼發(fā)后足畸形和距下關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不能正常行走和行走疼痛，影響勞動力和生活質(zhì)量。對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成共識［1］。2005－05～2009－05，我們采用切開復(fù)位金屬板內(nèi)固定，治療閉合性有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折78例(82跟骨)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例(82跟骨)，男64例(68跟骨)，女14例;年齡18～70歲，平均43.5歲。致傷原因:高處墜落70例(74跟骨)，交通事故8例。合并傷:頭頸傷2例，胸腰段骨折3例，骨盆骨折5例，股骨骨折7例，脛骨骨折6例，距骨骨折3例，前足骨折4例。所有患者術(shù)前攝跟骨側(cè)、軸位片，行水平位和額狀位CT掃描、三維重建，骨折按SandersCT分型［2］:II型24跟骨、III型35跟骨、IV型23跟骨。本組病例皆行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中運(yùn)用跟骨解剖板49跟骨，重建板21跟骨，普通鋼板12跟骨。28例取自體髂骨，21例運(yùn)用人工骨條移植填充骨塌陷后余缺損空隙。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)一般在傷后0～3 d進(jìn)行。如果局部皮膚挫傷、腫脹嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重傷病，可抬高肢體并行其他消腫治療，至局部腫脹明顯減輕或病情允許，一般在7～14 d內(nèi)手術(shù)治療。硬外麻醉，單側(cè)取健側(cè)臥位，雙側(cè)取仰臥位。止血帶止血，選擇跟骨后外側(cè)“L”形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁由下向上行骨膜下剝離，全層掀起切口前上部皮瓣，充分暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)。小心避免損傷腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱。用多枚克氏針鉆入外踝、距骨頸及骰骨以撐開皮瓣，顯露切口，減少術(shù)中皮瓣的挫傷。將克氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)，向后下牽引、內(nèi)外移動，輔助跟骨恢復(fù)足弓、高度、長度、寬度及內(nèi)外壁形態(tài)。伴跟骨結(jié)節(jié)骨折向上分離移位者，可用克氏針鉆入移位的鳥嘴狀骨折塊內(nèi)，采用撬撥下壓復(fù)位，并向前將克氏針鉆入前方骨塊及距骨行暫時固定。對于塌陷骨折，掀開跟骨外側(cè)薄骨壁，上頂撬撥抬起跟距關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位，達(dá)到內(nèi)側(cè)恒定的載距突骨折塊以上水平，盡量使距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，跟骨內(nèi)壓縮后空隙充分植骨以穩(wěn)定支撐關(guān)節(jié)面，復(fù)位外側(cè)壁，向內(nèi)錘擊擠壓復(fù)位。對于后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎者，I期以距骨下關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位，跟骨后關(guān)節(jié)面下充分植骨，術(shù)后功能鍛煉，以距骨為模板再塑跟距后關(guān)節(jié)功能。未行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，根據(jù)病情發(fā)展，決定后期的治療情況［3］。復(fù)位完成后用金屬板、螺釘、克氏針固定，常規(guī)置引流片于皮下引流，嚴(yán)密縫合切口各層，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后患肢抬高消腫，術(shù)后24 h主動功能鍛煉，術(shù)后24～72 h撥出引流片。下地及負(fù)重活動需根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況、骨折愈合狀況決定。

2 結(jié)果

78例(82跟骨)術(shù)后X線片示:72跟骨術(shù)后達(dá)到或接近解剖復(fù)位，Bohler角、Gissane角正常，其余10跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，主要為塌陷的后關(guān)節(jié)面及Bohler角未恢復(fù)完全，16例存在足弓、跟骨長度、高度、寬度、復(fù)位不佳的問題。經(jīng)1～3 a隨訪，按照Maryland Footscore評分系統(tǒng)［2］評價術(shù)后功能，優(yōu)(90～100分)34跟骨，良(75～89分)37跟骨，可(50～74分)8跟骨，差(＜50分)3跟骨，優(yōu)良率86.6%。本組術(shù)后淺部感染5例，經(jīng)加強(qiáng)換藥治愈，深部感染1例，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移治愈。

3 討論

3.1 跟骨形態(tài)、生物力學(xué)與跟骨骨折的特點(diǎn) 跟骨為近似長方形的不規(guī)則骨，長軸指向前外上方，位于距骨下后方，骰骨的后方，足部的后下部。跟骨可分6個面，其中上面與距骨形成3個關(guān)節(jié)，后距關(guān)節(jié)面位于上面的中1/3，卵圓形、前傾約45°，前方為內(nèi)側(cè)小、外側(cè)大的跟骨溝，與形狀相似的距骨溝對合。跟骨溝前方中距關(guān)節(jié)面位于跟骨中1/3內(nèi)側(cè)的扁平突起的載距突上，前傾10°～60°。前距關(guān)節(jié)面位于跟骨前方1/3，水平狀，支持距骨頭，其中后距關(guān)節(jié)面面積最大，起主要支持作用。跟骨組成縱弓的后臂，承擔(dān)全足重量的50% (穿平底鞋時)。跟骨通過距下關(guān)節(jié)行內(nèi)外翻運(yùn)動，強(qiáng)大的跟腱附著于跟骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)，可強(qiáng)力使足跖屈。跟骨若增厚，站立時跟底會疼痛。足跟外翻畸形可引起痙攣性扁平足，距下關(guān)節(jié)如遭破壞可引起行走困難、疼痛等嚴(yán)重后果。無論高處跌下或跳下，還是足下爆炸，都會產(chǎn)生縱向暴力，作用于跟距骨同時，會在跟骨溝產(chǎn)生剪切力將跟骨分為前內(nèi)下骨塊(載距突骨塊)和后外上骨塊(跟骨結(jié)節(jié)骨塊)。前者向下內(nèi)移位，使跟骨跖面突出、變厚、足弓消失。后者受跟腱牽拉，向上前外旋轉(zhuǎn)移位，以跟骨結(jié)節(jié)最明顯，致Bohler角減小，減弱了小腿三頭肌的張力，直接影響跟腱的作用，同時使跟骨高度、長度減小，寬度增大，后足弓消失。若來自距骨的楔形壓力劈裂、撞擊跟距后關(guān)節(jié)面，使其塌陷嵌入跟骨結(jié)節(jié)骨塊的松質(zhì)骨中，跟骨外側(cè)薄壁被擠爆向外突出，跟骨內(nèi)松質(zhì)骨居多，極易壓縮常使跟骨畸變及骨缺損嚴(yán)重，對骨折復(fù)位固定造成困難。后距關(guān)節(jié)面骨折后分離、塌陷時，Bohler角減少或呈負(fù)值，跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重不匹配，不或不當(dāng)處理必定出現(xiàn)足部不能行走、疼痛、不穩(wěn)、跛行，嚴(yán)重影響勞動力和生活質(zhì)量。

3.2 跟骨移位骨折切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 跟骨移位骨折切開復(fù)位由Morestin首先提出，經(jīng)跟骨外側(cè)切口撬起塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位［4］。其優(yōu)點(diǎn)為骨折可達(dá)到解剖復(fù)位并能可靠地固定，允許早期功能鍛煉，減少疼痛、跛行、無力等并發(fā)癥。研究證實(shí)［5－6］切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可獲得比保守治療更為優(yōu)良的結(jié)果，優(yōu)良率可達(dá)75%以上。本組病例的優(yōu)良率達(dá)86.6%。我們經(jīng)過臨床實(shí)踐總結(jié)出影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)療效的因素為多元化，主要有以下幾個方面:跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位差，跟骨原長度、高度、寬度、足弓及外形復(fù)位差，內(nèi)固定不牢靠，皮膚切口處理不當(dāng)?shù)?。我們的對策如?骨折復(fù)位時重點(diǎn)關(guān)注跟距后關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度及穩(wěn)定性，充分撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位到位。若距骨無骨折則可以其后跟關(guān)節(jié)面為復(fù)位高度、形狀標(biāo)準(zhǔn)，或達(dá)到內(nèi)側(cè)恒定的載距突骨塊以上水平，盡量使距下關(guān)節(jié)面(接近)解剖復(fù)位。跟骨內(nèi)壓縮后空隙充分植骨以穩(wěn)定支撐關(guān)節(jié)面，復(fù)位外側(cè)骨壁，向內(nèi)錘擊擠壓復(fù)位、金屬板貼近后距關(guān)節(jié)下強(qiáng)度較大的密質(zhì)骨板固定，螺釘盡量固定到對側(cè)密度高、強(qiáng)度大的載距突骨板上，必要時在金屬板外加用螺釘固定以加強(qiáng)后關(guān)節(jié)面下的支撐作用，提高固定效果。由于跟骨外側(cè)壁薄，骨折時易粉碎，單用螺釘難以擒拿和支撐，效果差，故不單獨(dú)使用。塌陷余留空隙植骨治療，空隙較小或骨塊支撐力較強(qiáng)時可不植骨?？障遁^大而骨塊支撐力較強(qiáng)可植人工骨條。若空隙較大、骨折塊支撐、擒釘弱，可用自體較大骨塊，效果好。其次術(shù)中盡可能恢復(fù)跟骨原長度、高度、寬度及足弓、外形。可行跟骨結(jié)節(jié)牽引及撬撥恢復(fù)跟骨原形狀，復(fù)位后用克氏針暫時固定或螺釘永久固定。注意螺釘位置，不要影響最后金屬板的固定。Bohler角與跟骨高度的恢復(fù)，主要靠撬撥術(shù)和植骨有效內(nèi)固定。跟骨變寬通過前后牽引、側(cè)方擠壓撬撥、內(nèi)固定螺釘?shù)睦o予矯正。長度變短由牽引撬撥解決。后足弓恢復(fù)主要靠跟骨結(jié)節(jié)骨折塊的后部下壓前部上撬復(fù)位、用牽引撬撥復(fù)位內(nèi)固定解決，載距突骨塊后部下移須經(jīng)牽引后向上撬撥復(fù)位固定來恢復(fù)足弓。跟骨外側(cè)皮下組織菲薄、血運(yùn)差，外傷挫傷、腫脹致血運(yùn)進(jìn)一步降低。切口時注意微創(chuàng)，切口皮瓣用克氏針撐開，減少術(shù)中的牽拉和擠挫傷。術(shù)畢分層緊密縫合并置引流片引流，注意切口及時有效更換敷料。切口前上部皮瓣適當(dāng)加壓，適時應(yīng)用高壓氧、活血藥物治療、抬高患肢，促進(jìn)切口愈合。吸煙(包括被動吸煙)影響皮瓣血運(yùn)，干擾骨折愈合，造成切口不愈或延遲愈合，增加皮瓣的壞死及感染的危險性［7］，患者術(shù)前、術(shù)后必須禁煙。

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(收稿 2011－02－28)

【中圖文分類號】 R683.42

A

1007－8991(2011)04－0031－03