郭獻(xiàn)廷

河南洛陽(yáng)洛軸醫(yī)院普外科 洛陽(yáng) 471003

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的探討

郭獻(xiàn)廷

河南洛陽(yáng)洛軸醫(yī)院普外科 洛陽(yáng) 471003

目的探討腹腔鏡技術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床效果。方法回顧分析應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻52例的臨床資料。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)成功46例，成功率88%，5例由于腹腔廣泛嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)剖腹行粘連松解，1例因回盲部腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間80 min，術(shù)中出血10～50 mL，術(shù)后平均住院5 d。無(wú)手術(shù)死亡病例及其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)3～60個(gè)月無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡松解術(shù)治療術(shù)后腸粘連不僅具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、費(fèi)用少、痛苦輕、瘢痕小等微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)，而且再度粘連率低。

腹腔鏡;腸粘連;松解術(shù)

粘連性腸梗阻是最常見(jiàn)的腸梗阻類(lèi)型，發(fā)生率占各類(lèi)腸梗阻的20%［1］。常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血等引起，但以術(shù)后粘連性腸梗阻最多見(jiàn)［2］。可以出現(xiàn)在各種腹部手術(shù)后的早期和后期，多為小腸單純性梗阻和不全性梗阻。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生，可經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，并有10%的患者可發(fā)展為絞窄性腸梗阻［3］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖能清除粘連，但再粘連的發(fā)生率高。2002-02～2010-06我們應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻52例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中男27例，女25例;年齡21～80歲，平均52歲。其中單純性腸梗阻21例，絞窄性腸梗阻2例，不全性腸梗阻29例。全部病例均有腹部手術(shù)史，其中化膿性闌尾炎術(shù)后16例，膽囊切除及膽總管術(shù)后3例，十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)后3例，外傷性空腸破裂修補(bǔ)術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后4例，宮外孕手術(shù)后2例，子宮切除術(shù)后2例，結(jié)腸切除術(shù)后3例，右肝破裂、脾破裂修補(bǔ)術(shù)后1例，胃大部切除術(shù)后16例。臨床表現(xiàn)均以術(shù)后反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻或慢性腹部脹痛為主。腹部X線(xiàn)片可見(jiàn)多個(gè)氣液平。經(jīng)保守治療后腸梗阻癥狀雖得到緩解，但進(jìn)普通飲食后即感有腹部隱痛和脹氣，經(jīng)常伴有腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和腸鳴音亢進(jìn)。為此常需限制進(jìn)食，以無(wú)渣半流質(zhì)為主。所有病例均經(jīng)非手術(shù)治療2次以上。患者生活質(zhì)量較差，要求手術(shù)治療。

1.2 治療方法 均采用全麻，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。第1個(gè)切口盡可能遠(yuǎn)離原切口的臍孔緣，注入CO2建立氣腹(壓力10～12 mm Hg)，穿入trocar，放入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下，先在腹腔無(wú)粘連區(qū)作第1操作孔，置入電鉤分離粘連，擴(kuò)大腹腔空間。再根據(jù)腹腔情況作2～4個(gè)輔助操作孔。如腸袢套入粘連帶的環(huán)孔，或以腸袢的粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，則先將腸袢復(fù)位，再處理粘連。處理粘連時(shí)，先分離腸管或大網(wǎng)膜與前腹壁的粘連。束帶粘連致腸梗阻者，鏡下以電鉤及剪刀切斷或切除束帶，解除梗阻。小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者，用超聲刀或電凝分離剪、分離鉗分離與腸壁的粘連。如為腸間或與膀胱等臟器粘連，則盡可能用剪刀銳性分離，也可選用雙極電凝。當(dāng)遇較粗血管及較寬粘連帶時(shí)，采用鈦夾夾閉或縫扎后切斷。如遇腸管、腹壁或網(wǎng)膜間廣泛連而鏡下操作困難者或惡性腫瘤侵犯腸管、腹壁廣泛致密粘連，則立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后吸凈腹腔內(nèi)滲液，再次仔細(xì)檢查腹腔，排除其他病變，觀察無(wú)腸管損傷后，用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，分離粘連處及套管口等有創(chuàng)傷處，用注射器噴射海諾特防粘連劑，結(jié)束手術(shù)。如有明顯腹膜炎征象、術(shù)中有腸管損傷行腸管修補(bǔ)或止血不滿(mǎn)意者置腹腔引流管。術(shù)后給予抗感染和支持治療，視胃腸道功能恢復(fù)情況恢復(fù)飲食。

2 結(jié)果

52例患者中46例(88%)在腹腔鏡下成功松解粘連、解除梗阻。5例由于腹腔嚴(yán)重廣泛粘連而中轉(zhuǎn)剖腹，行粘連松解及小腸排列術(shù)。1例因回盲部腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間80 min，術(shù)中出血10～50 mL，胃腸減壓時(shí)間2～4 d，平均(3.0±0.5)d。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均(5.0±0.6) d。無(wú)手術(shù)死亡病例及其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)0.5～5 a，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:粘連性腸梗阻，估計(jì)粘連較局限、在手術(shù)后一段時(shí)間(＞6個(gè)月)、病情處于較早階段(腹部脹氣較輕，腹痛部位較固定，腹部平片見(jiàn)腸管擴(kuò)張較輕或經(jīng)非手術(shù)治療已排氣、排便但牽拉痛、腹脹持續(xù)不緩解)。對(duì)腹內(nèi)粘連程度為I、II的病例，應(yīng)有充分的信心行腹腔鏡下粘連松解。而對(duì)于Ⅳ度病例，特別是既往有過(guò)較嚴(yán)重的腹腔彌漫性病變(如胃腸穿孔曾形成較嚴(yán)重的化膿性腹膜炎等)，則應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因?yàn)榇祟?lèi)腸粘連較廣泛、粘連部位較深、粘連致密甚至成團(tuán)狀，使得腹腔鏡操作困難，并發(fā)癥的概率大大增加。禁忌證［4］:(1)腹脹嚴(yán)重、腸管極度擴(kuò)張者，不宜建立氣腹，影響手術(shù)野的顯露和觀察，且手術(shù)操作極易損傷腸管。(2)反復(fù)多次腹部手術(shù)估計(jì)腹內(nèi)廣泛粘連或有絞窄性腸梗阻可能。(3)彌漫性腹膜炎者。(4)嚴(yán)重的心肺功能不全、凝血功能障礙及血液病、中晚期妊娠的患者。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 最佳時(shí)機(jī)是在非急性發(fā)作期，此期腹腔的空間較大，利于操作。但由于粘連性腸梗阻一旦緩解，多數(shù)患者則不愿再次手術(shù)，以至再次梗阻時(shí)才住院求醫(yī)。本組病例大多在急性發(fā)作期保守治療無(wú)效后行粘連松解術(shù)。通過(guò)實(shí)踐，我們認(rèn)識(shí)到術(shù)前充分胃腸減壓，手術(shù)時(shí)仔細(xì)、認(rèn)真、耐心，雖然腹腔操作空間小，還是能完成各種操作，取得滿(mǎn)意效果。

3.3 注意事項(xiàng) (1)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行保守治療(如胃腸減壓、維持水電平衡、抗感染等)。(2)第1切口盡可能遠(yuǎn)離原切口的臍孔緣，腹脹明顯時(shí)宜采用直視開(kāi)放法置入套管針，其他套管的位置要照顧到全部小腸及結(jié)腸的探查。(3)根據(jù)粘連多在腹壁瘢痕及原病灶處的特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察和處理瘢痕處的粘連，但一定要注意全面探查，以免遺漏病變。(4)應(yīng)實(shí)事求是，因病而異，不可一味追求鏡下操作而冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)。粘連難以松解和松解過(guò)程中難以控制的出血是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。腸壁的破損應(yīng)視具體情況而定，小的腸壁破損可行鏡下修復(fù)，但應(yīng)保證修補(bǔ)可靠、不遺漏。如有懷疑即應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不能心存僥幸而造成不良后果。腹腔鏡粘連松解術(shù)腸道損傷的發(fā)生率雖僅有0.13%，但其導(dǎo)致的病死率高達(dá)3.6%［5］。所以我們認(rèn)為，在術(shù)者考慮是否應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)，即是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。(5)分離腸管腹壁粘連時(shí)，應(yīng)遵循寧傷腹壁，勿傷腸管的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。腸與腸之間的疏松粘連可分離，若為多處致密粘連或廣泛片狀粘連以不分為宜。若為梗阻所在，確需分離時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以免導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。(6)腸管創(chuàng)面出血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，切忌用電凝器。

3.4 腹腔鏡粘連松解術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療術(shù)后粘連性腸梗阻存有以下弊端:(1)手術(shù)切口較大，切口與網(wǎng)膜及腸管等再次粘連幾乎不可避免。(2)手術(shù)時(shí)腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，腸管及腹膜的潤(rùn)滑度降低。(3)術(shù)中敷料粗糙面可致腸管、腹膜等細(xì)微擦傷。(4)滑石粉等異物易污染及存留于腹腔。因此開(kāi)腹手術(shù)可以引起新的、甚至更嚴(yán)重的粘連，而且手術(shù)次數(shù)越多，粘連越嚴(yán)重。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡對(duì)腹壁形成的創(chuàng)面極小、腹腔暴露機(jī)會(huì)少，故腹壁與腸管再粘連的發(fā)生率明顯降低，文獻(xiàn)［3］表明腹腔鏡粘連松解術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。實(shí)踐中我們還體會(huì)到腹腔鏡粘連松解術(shù)后患者的疼痛感遠(yuǎn)較開(kāi)腹手術(shù)輕，患者均能忍受小切口所致疼痛。個(gè)別病例腹腔鏡雖未能最終解決問(wèn)題，但其為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指明了方向，可取小切口，在保證解除病變的同時(shí)明顯減少了不必要的損傷，也就降低了腸粘連、腸梗阻的復(fù)發(fā)概率。腹腔鏡粘連松解術(shù)的局限性主要表現(xiàn)在腹腔鏡只能觀察臟器表面，不能觸摸臟器內(nèi)部，易造成部分病變的遺漏。手術(shù)操作難度相對(duì)大，易損傷臟器，尤其在腸管極度擴(kuò)張時(shí)更是如此，且損傷后尋找及處理相對(duì)困難。

我們認(rèn)為，只要病例選擇合適，手術(shù)操作得當(dāng)，腹腔鏡粘連松解術(shù)是治療粘連性腸梗阻安全、創(chuàng)傷小、效果可靠、并發(fā)癥少的術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

［1］李強(qiáng)，程全勝，鄒盛海.腹腔鏡在腸粘連松解術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(6):421-423.

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(收稿 2011-02-18)

The discussion on the treatments of adhesive ileus with laparoscopic adhesiolysis

Guo Xianting.Department of General Surgery，Luozhou Hospital of Luoyang City，Luoyang 471003，China

ObjectiveTo the value of application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of adhesive ileus.MethodsThe clinical data of52 patientswith adhesion intestinal obstruction who underwent laparoscopic enterolysiswere analyzed retrospctively.ResultsLaparoscopic operations were performed successfully in 46 cases.The successful rate was88%.5caseswere converted to laparotomy.The enterolysis and plication of intestine were performed to these 5 cases.The mean operative time was 80min，The introperative blood losswas10～50mL andmean hospitalization was5 days.Therewas no death or other complications.ConclusionThe laparoscopic enterolysis hasmany advantages such as short operation time，minim l trauma，rapid recovery，low postoperative complications and short hospitalization.

Intestinal obstruction;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment outcome

R547.2

A

1007-8991(2011)04-0010-03