晏達(dá)

鄭州市婦幼保健院麻醉科 鄭州 450053

硬膜外負(fù)荷量嗎啡加芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

晏達(dá)

鄭州市婦幼保健院麻醉科 鄭州 450053

目的觀察預(yù)充負(fù)荷量嗎啡和芬太尼復(fù)合液對(duì)嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)80例，年齡23～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無長期服用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥病史，均采用硬腰聯(lián)合麻醉，根據(jù)負(fù)荷量的不同隨機(jī)分為嗎啡組(M組)和嗎啡+芬太尼組(F+M組)，負(fù)荷量配方:M組嗎啡2 mg+昂丹司瓊4 mg稀釋到5 mL，F(xiàn)+M組嗎啡1 mg+芬太尼0.1 mg+昂丹司瓊4 mg稀釋到5mL。采用視覺模式評(píng)分法評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，觀察2組患者不良反應(yīng)。結(jié)果M組與F+M組VAS評(píng)分在1 h和2 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01，P﹤0.05)，4 h、8 h、12 h 2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。2組患者均無呼吸抑制，惡心、嘔吐和瘙癢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。結(jié)論在負(fù)荷量中嗎啡和芬太尼聯(lián)合使用既能夠明顯增強(qiáng)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛作用，又不會(huì)明顯增加稍后鎮(zhèn)痛泵中嗎啡持續(xù)應(yīng)用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

芬太尼;嗎啡;術(shù)后鎮(zhèn)痛

嗎啡和芬太尼是術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用最廣的兩種藥物，由于兩種藥物各有其特點(diǎn)，使兩種藥物復(fù)合使用成為可能，本研究的目的為觀察預(yù)充負(fù)荷量嗎啡和芬太尼復(fù)合液對(duì)嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇 剖宮產(chǎn)手術(shù)80例，年齡23～34歲;ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無長期服用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥病史。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，建立靜脈通路，采用硬腰聯(lián)合麻醉，于L2～3間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%布比卡因1 mL，硬膜外置管后平臥，術(shù)中不給哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 隨機(jī)分為嗎啡組(M組)和嗎啡+芬太尼組(F+M組)，每組40例，手術(shù)結(jié)束前硬膜外給予負(fù)荷量鎮(zhèn)痛液，接鎮(zhèn)痛泵回病房。鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛液配方:嗎啡4 mg+昂丹司瓊4 mg+甲磺酸羅哌卡因，用生理鹽水稀釋到100mL，負(fù)荷量配方:M組嗎啡2mg+昂丹司瓊4mg稀釋到5 mL，F(xiàn)+M組嗎啡1 mg+芬太尼0.1 mg+昂丹司瓊4 mg稀釋到5 mL。

1.4 觀察與評(píng)分 產(chǎn)婦回病房后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24 h，分別于術(shù)后1、2、4、8、12 h記錄鎮(zhèn)痛情況，采用視覺模式評(píng)分法(VAS0～10分，0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛)評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，觀察2組患者不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

1.1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后1、2、4、8、12 h VAS評(píng)分:M組分別為2.7±1.4、2.5±1.5、2.2±1.1、1.8±0.9、1.5±0.5。F+M組為1.7±0.6△、1.8±0.9*、1.9±1.2、1.9±0.9、1.6±0.7。2組在1 h和2 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01，P﹤0.05)，4 h、8 h、12 h 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。2組比較:*P﹤0.05，△P﹤0.01。

1.2 不良反應(yīng) 瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng):M組分別為5例(12.5%)、4例(10%)、0例。F+M組為6例(15%)、3例(7.5%)、0例。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有以下幾種原因:(1)硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用的布比卡因劑量較小，術(shù)后麻醉平面消退較快，術(shù)后不久就可出現(xiàn)切口疼痛。(2)使用催產(chǎn)素等促進(jìn)子宮收縮藥(本院常規(guī)于術(shù)后輸液第1瓶液體使用催產(chǎn)素)所引起宮縮痛。(3)術(shù)后3～4 h內(nèi)定期按壓子宮底促進(jìn)子宮收縮和宮腔積血排出產(chǎn)生的疼痛。早期完善的鎮(zhèn)痛非常必要。

文獻(xiàn)報(bào)道［1］:單次硬膜外注射嗎啡的最佳劑量為1 mg，當(dāng)嗎啡劑量＞1 mg時(shí)，并沒有因?yàn)閱岱扔昧康脑黾佣黠@增強(qiáng)鎮(zhèn)痛程度，但不良反應(yīng)的發(fā)生率卻隨著用量的增加而增高，所以通過增加負(fù)荷量嗎啡提高早期鎮(zhèn)痛效果并不是最佳的方法。本研究中預(yù)充負(fù)荷量嗎啡+芬太尼較單用嗎啡術(shù)后1～2 h鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，這是由嗎啡和芬太尼不同的藥理特點(diǎn)決定的。嗎啡為親水性阿片類藥物，硬外單次注射后鎮(zhèn)痛作用起效較慢，但在腦脊液中滯留時(shí)間較長，從而鎮(zhèn)痛時(shí)效較長［2］。芬太尼為親脂性阿片類藥物，起效時(shí)間快，作用時(shí)間短是其特點(diǎn)。負(fù)荷量中芬太尼與嗎啡合用，彌補(bǔ)了嗎啡起效慢的缺點(diǎn)。有報(bào)道［3］認(rèn)為芬太尼在硬膜外腔的作用機(jī)制與其給藥方式有關(guān)，持續(xù)輸注時(shí)主要通過全身阿片受體而起作用，單劑量給藥時(shí)，主要通過脊髓μ-阿片受體，這是因?yàn)閱蝿┝拷o藥時(shí)所形成的芬太尼濃度梯度比持續(xù)性輸注大，藥物更易穿過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而有足夠的劑量作用于脊髓阿片受體，所以在負(fù)荷量鎮(zhèn)痛液中單次應(yīng)用芬太尼既可快速大量作用于脊髓μ-阿片受體，完善早期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，又可避免芬太尼持續(xù)應(yīng)用而大量進(jìn)入血液循環(huán)和因蓄積作用所引起的不良反應(yīng)。本研究中2組病例不良反應(yīng)均無明顯差異。惡心﹑嘔吐﹑瘙癢﹑呼吸抑制是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物后最常見的不良反應(yīng)，其中呼吸抑制是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道［4］脊髓以上水平的μ-受體對(duì)呼吸抑制作用最為肯定，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是邊緣系統(tǒng)、紋狀體、下丘腦、中腦水管周圍灰質(zhì)區(qū)被激活后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用。由于硬膜外應(yīng)用芬太尼和嗎啡腦脊液藥物濃度達(dá)到高峰所需時(shí)間分別為10～20 min和1～4 h，因此硬膜外使用脂溶性芬太尼容易在幾分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸抑制，硬膜外使用水溶性嗎啡則容易發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制。與早期呼吸抑制相比，遲發(fā)性呼吸抑制更可怕和難以預(yù)料。本研究中2組病例均未發(fā)生呼吸抑制，因單次硬膜外注射芬太尼作用時(shí)間短暫，血液循環(huán)中濃度較低，再分布作用對(duì)患者影響輕微，所以負(fù)荷量鎮(zhèn)痛液中聯(lián)合應(yīng)用芬太尼和嗎啡其呼吸抑制并沒有明顯疊加作用。相反不同的腦脊液藥物濃度高峰時(shí)間和負(fù)荷量嗎啡使用量使F+M組比F組在理論上呼吸抑制發(fā)生率更低。

綜上所述，在負(fù)荷量中嗎啡和芬太尼聯(lián)合使用既能夠明顯增強(qiáng)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛作用，又不會(huì)明顯增加稍后鎮(zhèn)痛泵中嗎啡持續(xù)應(yīng)用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

［1］葉建新，王培山，孟瑞霞.硬膜外腔注入不同劑量嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛探討［J］.中國婦幼保健，2009，24 (19):2 699.

［2］周脈濤，封洪湖，鄧小明.術(shù)后硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1999，20 (2):101.

［3］Ginosar Y，Riley ET，AngstMS.The site of action of epidural fentanyl infusions in humans:the difference between infusion and bolus administration［J］.Anesth Anlag，2003，97:1 428-1 438.

［4］叢露，王珊娟，杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對(duì)呼吸功能的影響［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3(5)379-381.

(收稿 2011-03-28)

Observation on postoperative analgesia of cesarean section with maintenance dose of epiduralmorphine and fentanyl

Yan Da.Department of Anesthesiology，Zhengzhou Maternal＆Child Care Hospital，Zhengzhou 450053，China

ObjectiveTo observe effect of pre-chargemaintenance dose ofmorphine and fentanyl to postoperative analgesia of morphine.MethodsTo choose 80 cases of cesarean section with a age range of23-34，ASA I～I(xiàn)I，no heart，lung，kidney or nervous system disease，nomedical history of long-term using any analgesic or sedative，and combined spinal-epidural anesthesia adopted for all cases.According to the differences of loading，they were grouped into Morphine Group(M Group)and Morphine+Fentanyl Group(F+M Group).Loading Ingredients:M Group:2mg Morphine+4 mg Ondansetron(diluted to 5 ml);F+M Group:1mg Morphine+0.1mg fentanyl+4 mg Ondansetron(diluted to 5 ml).Adopting visual pattern score to evaluate the effects to lying-in women and to observe adverse reactions of the two groups.ResultsTherewasmarked difference on VASscore in 1h and 2h between M Group and F+M Group(P﹤0.01，P﹤0.05)，and therewas no statistical difference on VASscore in 4h，8h and 12h between the two groups(P﹥0.05).Therewas no statistical difference on incidence rate of respiratory depression，nausea，vomiting，and itching between the two groups(P﹥0.05).ConclusionWith maintenance dose，the combined use ofmorphine and fentanyl can obviously strengthen early postoperative analgesic effectbutdo notobviously increase side effectgenerated by application ofmorphine in analgesic pump later.So it isworth popularizing and applying.

Fentanyl;Morphine;Postoperative analgesia

R719.8

A

1007-8991(2011)04-0012-03