黃玉鳳,熊志麗

在臨床急救中,及時建立有效的輸液通道是急救護理工作的基本要求之一。對于外周靜脈穿刺困難者,我科常使用留置針行頸外靜脈穿刺建立靜脈通道,但此種方法在部分特殊病人中(如疑似頸椎損傷、頸外靜脈塌陷等)無法實施。2007年9月—2009年12月我科對12例疑似頸椎損傷病人采用脛骨骨髓輸液,效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例病人中,男9例,女3例;年齡18歲～54歲;高處墜落傷3例,車禍傷7例,重物壓傷2例;接診時意識清楚10例,昏迷2例;12例病人初始血壓(初次測量值)均≤90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前評估及護理 接診后評估急救現(xiàn)場安全。根據(jù)病人自訴癥狀及目擊者描述,初步判斷病人存在頸椎損傷可能,立即行頸托固定,注意維持呼吸道通暢。迅速評估外周靜脈情況,發(fā)現(xiàn)外周靜脈塌陷。檢查下肢無明顯骨折征象,擬穿刺處皮膚無感染。決定行骨髓輸液后,立即準備相應器械。

1.2.2 穿刺方法及護理 器械準備完畢后,立即在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1 cm～2 cm平坦處(3例)或脛骨中部稍上方(9例)處消毒,戴無菌手套,2%利多卡因2 mL～3 mL行局部麻醉,固定皮膚,以16號骨髓穿刺針,與骨干垂直方向旋轉(zhuǎn)穿刺,穿過骨皮質(zhì)有落空感后拔出針芯,用注射器抽出骨髓后,即確定進入骨髓腔。必要時以注射器注入0.9%氯化鈉注射液3 mL～5 mL予以驗證。穿刺時應嚴格無菌操作,穿刺準確迅速,用力適宜,避免氣體進入,預防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺成功后,穿刺針周圍用無菌紗布包扎,防止污染及脫落。

1.2.3 輸液中護理 注意掌握輸液速度,必要時可予以加壓輸注,保持管道通暢。同時注意觀察生命體征變化,做好基礎護理。

1.2.4 拔針后護理 待病人淺表靜脈穿刺成功后,即應拔除骨穿針。拔針后局部稍作加壓1 min～2 min以預防出血,消毒后以無菌紗布包扎。24 h后去除敷料并觀察局部有無出血、腫脹、感染征象。

2 結(jié)果

12例病人均一次穿刺成功,用時30 s～190 s,平均95 s。輸液速度最快可達50 mL/min(加壓)。輸注液體和藥物有乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖溶液、碳酸氫鈉、多巴胺、腎上腺素、阿托品等。急診室存活11例,搶救無效死亡1例。11例均送手術室或重癥監(jiān)護室治療,待靜脈穿刺置管成功后即停止骨髓輸液。本組骨髓輸液時間45 min～90 min。11例均無局部滲液、出血、腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成,經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導靜脈與血液循環(huán)相通。骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放,且骨內(nèi)血竇具有較大的通透性,此為骨髓輸液提供了解剖基礎[1]。脛骨遠端、股骨遠端、肱骨近端以及富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨等部位均可作為骨髓輸液部位[2]。而且骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥代動力學、藥效學及用藥劑量也與靜脈用藥相似,能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應用,目前尚無骨髓腔內(nèi)用藥禁忌的報道。因此骨髓輸液可作為臨床急救中一條有效的途徑[3]。

3.1 急救中骨髓輸液的優(yōu)點 常用的給藥途徑有外周靜脈、中心靜脈插管、靜脈切開、氣管插管內(nèi)給藥、骨髓輸液等。對于血管塌陷的危重病人,外周靜脈常難以建立。中心靜脈插管、靜脈切開技術要求高,耗時長,在現(xiàn)場急救中不便于實施。氣管插管內(nèi)只能使用部分藥物,液體應用受限,不利于搶救。采用骨髓輸液,骨性標志容易確定,各種姿勢、較差的光線、狹小的空間都能操作,穿刺用時短,成功率高,并可與心臟體外按壓等其他搶救措施同時進行。

3.2 目前工作中存在的問題 作為一項有創(chuàng)性的治療手段,在進行骨髓輸液時應遵循知情同意原則。但在實際工作中,發(fā)現(xiàn)知情同意原則的實施面臨困難:病人對骨髓輸液技術缺乏認知;急救現(xiàn)場時間緊迫,缺乏充裕的時間對病人進行宣教與溝通。因此,認為在日常的工作中應加強對骨髓輸液技術的宣傳,如在普及急救知識時,加入骨髓輸液的相關內(nèi)容,提高病人對該項技術的認同感。同時可制定規(guī)范、統(tǒng)一的骨髓輸液知情同意書,在條件允許的情況下(病人清醒或有病人家屬在場時),由病人或病人家屬簽署意見,這樣既可節(jié)約時間,又可規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)療風險。骨髓輸液并不能完全取代靜脈輸液,但作為一項迅速、安全、有效的替代輸液方式,在院前急救工作中有著重要意義。目前,已列入為美國心臟病學會生命支持(ACLS)和兒科生命支持(PALS)的訓練課程,成為歐美國家多數(shù)醫(yī)療組織培訓醫(yī)療急救人員的基本內(nèi)容之一。美國《2005年心肺復蘇指南》提出病情危重需緊急搶救者,反復靜脈穿刺3次失敗者或90 s內(nèi)未能穿刺成功者,應立即進行骨髓腔內(nèi)輸液。國外已有專門用于骨髓腔輸液的骨內(nèi)輸液器、骨內(nèi)輸液槍,因價格較昂貴,國內(nèi)尚無廣泛應用。但急救時應用普通骨穿針進行骨髓內(nèi)輸液是完全可行的,特別適用于在現(xiàn)場和基層醫(yī)院使用,值得在臨床工作中推廣。

[1]張吉新,李士華.交通傷院前急救經(jīng)骨髓輸液的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):110-112.

[2]馮正權,吳寶明.骨髓輸液技術的發(fā)展及應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2003,2:25-27.

[3]石常美,郭瑞芝.骨髓腔輸液應用于成人急救的效果觀察[J].護理學雜志,2005,20(12):11-13.