竇月萍

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)中最常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病率和死亡率均較高，機械通氣是治療COPD合并嚴重呼吸衰竭的重要措施。有創(chuàng)通氣療效肯定，但該方法有創(chuàng)傷性，容易引起呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性損傷，甚至引起呼吸機依賴及脫機困難[2]。有創(chuàng)無創(chuàng)通氣序貫治療是指經(jīng)人工氣道機械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機的條件下提前拔管，改用無創(chuàng)通氣技術(shù)，是目前COPD通氣的一種新的策略，為COPD通氣技術(shù)的一大改進[3]。通過對COPD合并呼吸衰竭患者實施有創(chuàng)無創(chuàng)通氣序貫搶救治療效果滿意，現(xiàn)將治療護理過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月COPD合并呼吸衰竭且符合氣管插管及機械通氣條件的患者12例，男8例，女4例。年齡65～83歲，平均年齡為71.8歲。有COPD病史10～30年。伴2型糖尿病2例，高血壓病2例，肺部感染5例，冠心病2例，肺性腦病3例，其中有2例同時伴有兩種合并癥。均有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，肺部可聞及干濕性啰音，氣道分泌物多，排痰不暢及痰液顏色和性質(zhì)的改變，所有病例均符合呼吸衰竭的診斷標準[4]。

1.2 方法 本組12例患者入院后常規(guī)給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、防治并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營養(yǎng)支持等治療。入院后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，安置合適的體位后行氣管插管，機械通氣采用同步間歇性通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后[5]實施有創(chuàng)—無創(chuàng)通氣序貫治療，拔除氣管內(nèi)插管，改用經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，根據(jù)呼吸情況調(diào)節(jié)PSV水平和吸入氧濃度，使呼吸頻率 ＜30次/min，PaO265～90 mmHg，PaCO245～60 mmHg，或維持拔管前水平，以后病情好轉(zhuǎn)逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。

1.3 觀察指標 觀察患者脫機時的情況，有創(chuàng)通氣的時間，住院時間，患者的心率、呼吸、血氣分析結(jié)果及VAP的發(fā)生情況。

1.4 結(jié)果 由于護理人員嚴格按護理操作常規(guī)做好消毒隔離工作及呼吸管理及氣道濕化，密切觀察心率、呼吸、血氣分析結(jié)果及呼吸機使用中的各項參數(shù)，12例患者的呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2、pH值等均較入院時有明顯的改善，無壓瘡、誤吸、意外拔管等護理并發(fā)癥及VAP的發(fā)生。采用序貫機械通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭有創(chuàng)通氣的時間明顯減少。由于護理觀察到位，撤機的時機掌握準確，患者均安全成功撤機，患者的住院時間及住院的費用也下降，患者對醫(yī)療護理工作的滿意度也大大提高。本組中除2例因高齡、病情重、家屬擔(dān)心經(jīng)濟問題自動出院，其余均好轉(zhuǎn)出院，收到了預(yù)期的療效。

2 護理

應(yīng)用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者經(jīng)口腔氣管插管時間在3～7 d[6]。為取得患者的配合和避免精神緊張，在拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機前，將治療過程和注意事項告知患者。拔除氣管導(dǎo)管后，鼓勵患者咳痰，清潔口腔，飲食上先給予溫流質(zhì)飲食，取平臥位或半臥位，選擇與面形大小合適的面罩，用軟面罩與面部緊貼不漏氣。持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察患者的神志、面色、呼吸和血氣指標變化，記錄呼吸機的運行情況及各項呼吸參數(shù)，采取相應(yīng)的急救措施。早期呼吸功能支持是COPD合并嚴重呼吸衰竭治療的主要手段，其目的是改善或維持氣體達到改善糾正呼吸衰竭的目的[7]。機械通氣技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療COPD合并呼吸衰竭，但是長時間的有創(chuàng)機械通氣可造成細菌沿氣管、支氣管樹移行，氣囊上滯留物下移，呼吸機管道污染，吸痰等氣道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP。護理上要保持呼吸通暢，盡量減少氣道損傷，防止交叉感染，采取合適的體位，取頭部抬高30°臥位防止誤吸。營養(yǎng)不良和呼吸肌萎縮等因素可造成病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難。同時由于長時間的氣囊壓迫，可引起氣囊周圍氣管黏膜糜爛壞死，甚至形成氣管食管瘺[8]，要求護理人員要有一定的呼吸?？评碚摶A(chǔ)和呼吸機的操作及常見問題的處理方法。對于年輕護士在護理觀察上有一定的難度，故要強化護理人員?？评碚撝R和?？谱o理技能的培訓(xùn)，同時將做好基礎(chǔ)護理貫穿在治療和搶救護理中。由于患者病情重，出汗多，及時給患者溫水擦浴、更衣，保持床單位清潔干燥，在病情容許的情況下定時為患者翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生?？谇蛔o理也至關(guān)重要，因患者行氣管插管，口腔黏膜干燥，細菌易侵入，故每天3次用漱口液擦洗口腔，及時清理口腔及呼吸道分泌物。保持口腔清潔濕潤是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施。

本組治療中我們還將心理護理貫穿全程，因本組均為老年患者且病情重，呼吸衰竭，病情不穩(wěn)定，機械通氣患者清醒后又暫時不能脫機，加上周圍各類儀器的報警聲，其他患者的呻吟聲等使患者產(chǎn)生緊張恐懼心理。故在氣管插管或氣管切開前向患者及家屬解釋治療的必要性和重要性，使患者有充分的心理準備，消除緊張、恐懼情緒。在機械通氣期間患者不能講話，護士應(yīng)采用非語言方式和患者進行交流和溝通，滿足患者的需要[9]，給患者及家屬以安慰、解釋，并及時傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息，能夠有效控制病情，增加患者的安全感，取得患者的密切配合。護理工作中要細心、耐心、熱心周到，可以有效地減少患者的不良心理反應(yīng)。

3 結(jié)論

本文通過對12例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者進行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫搶救治療，效果滿意，降低了患者的治療費用，是具有一定臨床實用價值的有效脫機方法，但行有創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣需注意正確掌握有創(chuàng)到無創(chuàng)的切換點。護理上要加強觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血氣分析結(jié)果等[10]。機械通氣患者應(yīng)做好預(yù)防VAP的發(fā)生，切斷病原菌傳播，加強對呼吸道的管理，縮短氣管插管及機械通氣時間，減少誤吸以及加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素，有助于患者更好地康復(fù)和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭老年患者，護士應(yīng)熟練掌握呼吸機的使用操作，觀察呼吸機使用中常見的護理問題及護理措施等是保證搶救治療成功的關(guān)鍵。同時應(yīng)加強各級護理人員?？谱o理理論知識和技能的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，以便在臨床護理工作中能及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以保證患者安全。

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