孫紅英，常勤征

患者，女，82歲。因燒心，反酸1年，咽下固體食物困難2個(gè)月前來(lái)就診。外院鋇餐X線檢查報(bào)告：鋇劑通過(guò)食管胸下段可見(jiàn)長(zhǎng)約4.6 cm黏膜破壞，管壁僵硬，局部可見(jiàn)充盈缺損，其上可見(jiàn)龕影，管腔狹窄，鋇劑通過(guò)不暢，病變上方食管擴(kuò)張不明顯，余未見(jiàn)異常。胃及十二指腸未見(jiàn)異常。診斷：食管上段占位；核磁共振示：食管中下段占位；腫瘤科已準(zhǔn)備擇日予以化療，為化療前準(zhǔn)確定位，明確食管情況，進(jìn)一步明確病理，申請(qǐng)來(lái)筆所在科行胃鏡檢查。胃鏡下可見(jiàn)距門(mén)齒30 cm至賁門(mén)見(jiàn)齒狀線模糊，37 cm處又見(jiàn)一環(huán)形收縮區(qū)呈類(lèi)賁門(mén)狀，此處以上是桔紅色胃黏膜。經(jīng)內(nèi)鏡下見(jiàn)食管下段黏膜輕度糜爛，取病理送檢，其結(jié)果最后確診為食管裂孔疝。

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是臨床常見(jiàn)的一種良性疾病，國(guó)外的發(fā)病率4.5%～15%，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為3.3%。該病好發(fā)年齡60歲以上占60%，女性多于男性。該病是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。其主要原因可能是隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)食管裂孔周?chē)С纸M織松弛（膈食管肌腱變性松弛或膈腳變?nèi)跛沙冢渑R床癥狀的輕重取決于疝囊大小及其分型。臨床上均表現(xiàn)為不同程度的燒心，胃脹，噯氣，胸骨后或上腹部疼痛不適，惡心，嘔吐，或者吞咽困難，這一點(diǎn)與食管癌的癥狀相似。也是本例誤診的原因之一。

以往診斷食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)是X線。在臨床工作中，X線鋇餐造影具有安全、客觀和準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，患者多易耐受，但隨著胃鏡檢查的普及和胃鏡檢查功能的多樣化。內(nèi)鏡檢查更能仔細(xì)觀察食管黏膜的變化，進(jìn)行臨床分級(jí)，并同時(shí)行食管黏膜病理檢查。其特點(diǎn)是：①可以清晰的看到食管腔內(nèi)出現(xiàn)胃黏膜；②齒狀線上舉或疝囊，患者惡心癥狀時(shí)腹壓增加，可見(jiàn)桔紅色的胃底黏膜疝入食管內(nèi)，此為診斷食管裂孔疝的確鑿證據(jù)；③賁門(mén)切跡變鈍或拉直；④賁門(mén)口擴(kuò)大或松弛，U形翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可看到齒狀線或者疝囊，部分患者可見(jiàn)雙環(huán)征；⑤內(nèi)鏡下還可以對(duì)食管糜爛或充血水腫的黏膜取病理活檢，進(jìn)一步與食管癌或Barrett食管相鑒別。避免或減少誤診和漏診。

內(nèi)鏡對(duì)HH的診斷具有觀察直觀、清晰、方便的特點(diǎn)，較X線診斷靈敏，且能觀察有無(wú)并發(fā)癥和活檢，不失為診斷HH的有效檢查手段。