張利敏，耿旭紅，李增平，鄭希相

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院功能科，河北石家莊050011)

急性大面積肺栓塞是開胸術(shù)后死亡主要原因之一，及時(shí)診斷和有效治療可以明顯減少病死率。急診床旁心電圖是術(shù)后患者最方便快捷的檢查手段，認(rèn)真分析心電圖變化的特點(diǎn)對(duì)及早診斷大面積急性肺栓塞有一定的指導(dǎo)意義。我們對(duì)本院近4年來8例開胸術(shù)后明確診斷為急性大面積肺栓塞患者的心電圖進(jìn)行回顧性分析，來探討心電圖對(duì)急性大面積肺栓塞診斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管癌術(shù)后3例，肺癌術(shù)后5例，男6例，女2例，年齡58～75歲，術(shù)前肥胖2例，高血壓3例，冠心病2例，下肢靜脈曲張1例。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病2例，一周內(nèi)發(fā)病6例，初診誤診2例，死亡2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 胸痛5例，呼吸困難6例，胸悶、心悸伴有大汗、瀕死者2例，低血壓、休克3例，咳血1例。術(shù)前心電圖:ST-T改變者2例，左心室肥厚1例，左心室高電壓1例，正常者4例。

1.3 診斷依據(jù) 8例患者通過血?dú)夥治?、D-二聚體測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、心電圖、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影綜合分析確診為急性肺栓塞7例，尸檢1例。觀察8例術(shù)后急性大面積肺栓塞患者心電圖的動(dòng)態(tài)變化，找出急性大面積肺栓塞時(shí)心電圖改變的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

患者出現(xiàn)癥狀后立即描記床旁心電圖，搶救無效，24小時(shí)之內(nèi)死亡的2例患者中，其心電圖1例為新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例呈SⅠQⅢTⅢ伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。其余6例中，1例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，并V1～V4導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，1例V1～V4巨大T波倒置，4例V1～V3T波倒置。

3 討論

急性大面積肺栓塞心電圖改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置SⅠQⅢTⅢ癥，心電圖改變?cè)诎l(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，以后隨病情發(fā)展而呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖改變機(jī)制不清楚，Sorokina提出可能原因?yàn)橛倚氖壹毙詳U(kuò)張和負(fù)荷超載，并伴有心內(nèi)膜下右束支周圍血管床的血供減少。有報(bào)道伴有新的RBBB則提示有大塊肺栓塞，是肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志［1］。本組中2例出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯，1例胸部CT示左右肺動(dòng)脈主干可見條狀及不規(guī)則狀充盈缺損，延伸到主要的肺動(dòng)脈分支內(nèi)。1例尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈主干栓塞，與報(bào)道吻合。本組有5例患者心電圖T波倒置，其中1例V1～V4巨大T波倒置初診誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。大面積的急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置常出現(xiàn)于發(fā)病早期(24小時(shí)內(nèi))，常見于V1～V3導(dǎo)聯(lián)，V4～V5導(dǎo)聯(lián)亦可累及，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性，倒置的深度不等，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病相鑒別。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為是由于肺栓塞后血流動(dòng)力學(xué)異常，前臂心外膜下心肌缺血引起或兒茶酚胺-組織胺引起的心肌缺血所致，也有人認(rèn)為由于心外膜-心肌M區(qū)和心內(nèi)膜-心肌M區(qū)之間相反的壓力階差所致［2］，有研究報(bào)道，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞常見的心電圖改變，也是判別大面積急性肺栓塞最好的心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)［3］。開胸術(shù)后，病人存在肺栓塞的高危因素為:創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、靜脈炎、長期臥床等。8例患者術(shù)后局部組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，可使凝血功能增強(qiáng)，加之長期臥床使下肢肌肉泵功能消失，血流緩慢均可導(dǎo)致血栓形成。急性肺栓塞表現(xiàn)無特異性，當(dāng)突然出現(xiàn)原因不明的心率增快，血壓下降，血液飽和度下降時(shí)應(yīng)立即想到大面積肺栓塞的可能。由于急性肺栓塞病情的突發(fā)性、嚴(yán)重性、兇險(xiǎn)性，開胸術(shù)后病人沒有時(shí)間也不具備做超聲心電圖、螺旋CT等有力快速確診的檢查，而心電圖檢查迅速安全，所以強(qiáng)調(diào)對(duì)急性肺栓塞心電圖的認(rèn)識(shí)非常重要，以免漏診或誤診。同時(shí)也要注意心電圖對(duì)肺栓塞診斷的非特異性，緊密結(jié)合臨床癥狀，留心觀察心電圖的改變，同時(shí)把結(jié)果迅速匯報(bào)給臨床醫(yī)生，為更快確診和搶救生命爭(zhēng)取時(shí)間。

［1］黃織春，郭繼鴻.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心電圖的特征及臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13(3):213.

［2］張海澄.肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及機(jī)制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12(2):69 －70.

［3］程紅穎.心電對(duì)急性肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估的臨床研究［J］.臨床薈萃，2008，23(7):492－493.