石小麗，楊靜娟

老年人可能有多種多樣的軀體疾病和顱腦疾病，由于老年人體質(zhì)逐漸衰弱，免疫力下降，易發(fā)結(jié)核性腦膜炎，一旦誤診，治療延誤，可能導(dǎo)致不良后果，甚至導(dǎo)致患者死亡及嚴(yán)重病殘，尤其在神經(jīng)內(nèi)科及精神科應(yīng)引起注意。為此我們對(duì)平時(shí)工作中收集到的32 例誤診病人進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料32 例患者，男20 例(62.5%)，女12 例(37. 5%)，年齡61 ～83 歲，平均(69. 21 ±11.27)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)頭痛17 例(53. 1%)，眩暈8 例(25. 0%)，意 識(shí) 障 礙11 例(34. 4%)，低熱3 例(9.0%)，精 神 障 礙8 例(25. 0%)，失 語(yǔ)4 例(12.5%)，視物模糊5 例(15.6%)，癲癇樣發(fā)作2 例(6. 0%)，尿 失 禁4 例(12. 5%)，偏 癱12 例(37.5%)，截癱1 例(3. 0%)，腦膜刺激征9 例(28.1%)，巴賓斯基征陽(yáng)性10 例(31.3%)。

1. 3實(shí)驗(yàn)室檢查WBC ≤4. 0 × 109/L 4 例(12.5%)，WBC≥10.0 ×109/L 7 例(21.9%)。CSF檢查:入院時(shí)腰穿腦脊液檢查11 例(34.4%)，壓力升高8 例(25. 0%)，1. 76 ～2. 90 kPa，正 常4 例(12.5%)。蛋白質(zhì)0.5 ～2.9 mmol/L，氯化物96 ～127 mmol/L，糖≤2.5 mmol/L 共4 例(12.5%)，余正常。

1.4 頭顱CT 及MRI本組有28 例(87.5%)患者頭顱行CT 及MRI 檢查，23 例(71.9%)發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗塞灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)及多發(fā)性鈣化灶各1 例(3.0%)，未發(fā)現(xiàn)異常的3 例(9.0%)。

1.5 合并癥肺結(jié)核7 例(21.9%)，其中1 例為粟粒性肺結(jié)核;肺心病3 例(9. 0%)，高血壓8 例(25.0%)，冠 心 病5 例(15. 6%)，糖 尿 病7 例(21.9%)。

1. 6結(jié)果本組病例誤診為腦梗死15 例(46.9%)，病毒性腦炎2 例(6.0%)，老年癡呆5 例(15.6%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例(3.0%)，顱內(nèi)腫瘤1 例(3.0%)，椎基底動(dòng)脈供血不足3 例(9.0%)，老年性精神障礙5 例(15.6%)。所有病例繼相應(yīng)的治療病情進(jìn)行性惡化。經(jīng)復(fù)查CSF 符合結(jié)核性腦膜炎改變，部分患者進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(PCR)檢測(cè)CSF 中特異抗體而確診。確診后進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核治療及腦脊液置換，鞘內(nèi)注入異煙肼針劑。32 例患者死亡2 例(6.0%)，致殘5 例(15.6%)，余痊愈。

2 討論

老年結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生與其細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)［1］，由于有多種疾病存在，結(jié)核毒性反應(yīng)不明顯，致使早期的腦膜刺激征、低熱、盜汗、消瘦不明顯，或被其他疾病的癥狀所誤導(dǎo)或掩蓋。本組患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。其特點(diǎn)是缺乏結(jié)核中毒的典型癥狀，顱高壓、顱神經(jīng)損害及腦膜刺激征均不明顯，而以偏癱、意識(shí)及精神障礙為主要表現(xiàn)。早期CSF缺乏特異性改變。原因可能是老年人存在不同程度的腦動(dòng)脈硬化及腦萎縮使顱內(nèi)空間增大，顱內(nèi)壓升高不顯著;機(jī)體代謝機(jī)能減退使老年人血糖往往升高，有的本身患有糖尿病，受其影響CSF 含糖量亦有所升高，結(jié)核性腦膜炎時(shí)血糖降低不明顯。有關(guān)報(bào)道［2］早期結(jié)核1/5 的患者CSF 可以正常。老年人中這一比例可能還會(huì)增高。

結(jié)核性腦膜炎易引起血管損害，且出現(xiàn)較早。其中結(jié)核性動(dòng)脈炎、動(dòng)脈內(nèi)膜炎可使管腔變窄、閉塞，甚至血栓形成而造成腦軟化，臨床表現(xiàn)酷似腦梗死。本組病例誤診為腦梗塞15 例，誤診率46.9%。而且目前頭顱CT 及MRI 非常普遍，老年人腔隙性腦梗塞較為普遍，一旦CT 及MRI 有報(bào)告就把兩者聯(lián)系診為腦梗塞，臨床醫(yī)師就不太重視其他細(xì)微癥狀的區(qū)別，這也是造成誤診原因之一。如血管出現(xiàn)灶性壞死或結(jié)核灶直接侵蝕其周圍血管引起出血，臨床上出現(xiàn)血性CSF，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

首發(fā)于神經(jīng)、精神癥狀的結(jié)核性腦膜炎常見(jiàn)，患者以精神癥狀為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為淡漠、幻覺(jué)、行為紊亂、思維異常等，最易誤診為精神障礙，仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)患者精神障礙有器質(zhì)性特征，如發(fā)熱、思維不連貫、不同程度的意識(shí)清晰度下降等。本組老年結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)精神異常率為25.0%，高于文獻(xiàn)［3］報(bào)道的18.53%，以精神異常為突出表現(xiàn)的老年患者易先被送入精神科，被誤診為功能性精神障礙，本組誤診率為15.6%。另外由于老年人的生理和病理改變，又常伴有腦血管硬化及腦供血不足，一旦結(jié)核性腦膜炎造成腦膜水腫、黏連及顱內(nèi)壓升高，腦血流呈進(jìn)一步減少，臨床上很容易出現(xiàn)頭暈、眩暈等異常，而診為椎基底動(dòng)脈供血不足或頸椎病等。

老年結(jié)核性腦膜炎的誤診病例，相當(dāng)一部分誤診是由于臨床醫(yī)師對(duì)不典型結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高造成的。對(duì)此，應(yīng)全面仔細(xì)體檢，門診應(yīng)仔細(xì)思考不同疾病細(xì)微癥狀的區(qū)別，全面考慮有關(guān)癥狀及疾病診斷的聯(lián)系，盡力找到確診診斷。降低死亡及致殘的關(guān)鍵是早期治療，因此提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。臨床上遇到偏神經(jīng)精神異常的老年患者切不可先入為主，應(yīng)想到結(jié)核性腦膜炎的可能，認(rèn)真采集病史及接觸史，及時(shí)做CSF 檢查，對(duì)可疑CSF 要?jiǎng)討B(tài)觀察和PCR 檢測(cè)，以免誤診。

［1］ Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host:a diagnostic approach［J］. Infect Dis Clin North Am，2001，15(2):567－590.

［2］ 朱純?nèi)?，凌德俠.結(jié)合性腦膜炎18 例誤診分析［J］.臨床薈萃，1997，12(19):901－902.

［3］ 楊昆勝，王文科，李永剛. 不同病期結(jié)核性腦膜炎多項(xiàng)診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)［J］. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10(4):239－241.