魏建軍，趙 瑜，秦建瑞

近年隨著經(jīng)驗的積累及腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療復雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一［1］。像其他手術(shù)一樣，PCNL 也會不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發(fā)癥，其中最主要、最危險的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后出血［2］。如何預防或減少出血，以及出血后的處理成為外科醫(yī)生安全開展此項技術(shù)的關(guān)鍵。我院自2007 年6 月～2011年6 月采用PCNL 治療腎、輸尿管上段結(jié)石500 例，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血8 例，經(jīng)保守和介入栓塞治療取得良好療效。現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者8 例，年齡22 ～65 歲，平均36 歲，腎結(jié)石6 例，輸尿管上段結(jié)石2 例;鑄型結(jié)石2 例，多發(fā)結(jié)石4 例，單發(fā)結(jié)石2 例，有輕到中度腎積水;單通道取石5 例，多通道取石3 例;一期取石6 例，二期取石2 例;合并高血壓病、糖尿病各1例，術(shù)前發(fā)熱、腎功不全1 例，行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，待體溫正常、腎功能基本正常方行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血四項及血生化、腎臟CT、泌尿系B超、KUB+IVP 等檢查。

1.2 方法全身麻醉或硬膜外麻醉下逆行放置輸尿管導管至腎盂，生理鹽水滴注。然后患者取俯臥位，患側(cè)腹部墊高，常規(guī)以碘伏消毒術(shù)區(qū)，B 超實時定位下確定結(jié)石位置。從患側(cè)第11 肋間或12 肋下肩胛線與腋后線之間區(qū)域進針，套管針穿刺入腎集合系統(tǒng)后拔除針芯，通過穿刺針針鞘引入斑馬導絲。退出針鞘后，用筋膜擴張器及金屬同軸擴張器依次擴張通道至F24，置入F22 可撕開薄皮鞘，順鞘置入F19.5 腎鏡，觀察結(jié)石位置、大小及與腎盂腎盞關(guān)系后，氣壓彈道碎石探針擊碎結(jié)石，水流沖洗出或取石鉗取出結(jié)石。完畢后順行置入雙J 管，術(shù)畢置腎造瘺管1 ～2 根，妥善固定并夾閉2 h。術(shù)后3 d 復查KUB，如有殘石，術(shù)后5 d 可再次從原造瘺管進鏡碎石或取石，1 周左右拔除腎造瘺管。

2 結(jié)果

8 例出血病人中，采用臥床制動、氣囊導管壓迫、應用止血藥物、輸血等保守療法5 例，超選擇性介入栓塞3 例，出血停止，均治愈出院。

3 討論

PCNL 治療腎結(jié)石以其微創(chuàng)、高效、恢復快等特點深受醫(yī)師及患者歡迎。但術(shù)中及術(shù)后出血往往是讓臨床醫(yī)師感到棘手的問題。Marshall 等(1994)報道，PCNL 術(shù)中及術(shù)后大出血的概率是3%，國內(nèi)王宇雄等報道［3］，大出血發(fā)生率為0.71%。出血的時期分為:皮腎通道建立過程、碎石過程、術(shù)后出血。

工作通道的建立主要包括穿刺和擴張兩個過程:①穿刺出血:穿刺點選擇至關(guān)重要，一般在患側(cè)第11 肋間或第12 肋緣下肩胛線到腋后線范圍內(nèi)，此處入針多在腎臟的后外側(cè)無血管區(qū)進入后組的腎盞，從腎盞穹窿部入針，走形與腎盞長軸基本一致。如果是從腎盞頸部進針，則有損傷腎段、葉間血管或分支的可能，引發(fā)大出血。此外還需注意避免損傷肋間血管。準確定位的前提是熟練使用B 超，堅決避免盲目穿刺，即使是腎臟重度積水的病例。②擴張出血:一般情況下此種出血與穿刺傷及血管相關(guān)，不同的是擴張損傷血管可導致明顯甚至嚴重出血;另一種情況是擴張中血管撕裂，與擴張器不光滑或通道擴張過大有關(guān);第三種情況就是擴張器進入過深，傷及對側(cè)腎實質(zhì)，腎造瘺通道擴張造成腎實質(zhì)損傷出血最多見［4］。所以擴張通道必須遵循“寧淺勿深”的原則。碎石過程中出血是與去除結(jié)石有關(guān)的出血，術(shù)中碎石造成的損傷可以僅僅是腎盂黏膜擦傷，也可以是腎實質(zhì)裂傷。碎石中動作要輕柔，鏡體擺動幅度不可過大，擊打結(jié)石時最好從邊緣開始，采用“蠶食法”碎石是安全、有效減少并發(fā)癥的碎石方法［5］。另外感染也會造成出血。術(shù)后出血分為急性和遲發(fā)性出血兩種。發(fā)生出血可能與選擇穿刺點不合適、操作失當、擴張通道過多及患者合并動脈硬化等有關(guān);臨床上主要以遲發(fā)性出血為主。腎內(nèi)感染、腎功能不全和凝血功能障礙者容易出現(xiàn)嚴重腎出血。

充分的術(shù)前準備是預防和減少術(shù)中大出血的重要環(huán)節(jié).①凝血功能的測定:有凝血功能異常的需要排除血液系統(tǒng)疾患，術(shù)前因其他疾病使用抗凝藥物的應當停止使用2 周左右，復查凝血正常后再進行手術(shù)，血小板降低的應當在術(shù)前1 d 適當補充血小板。②腎臟的CT 檢查:CT 檢查一方面為經(jīng)皮腎穿刺通道的選擇提供依據(jù)，還可同時發(fā)現(xiàn)少見的巨結(jié)腸、后位結(jié)腸、異位血管等，因而可有效避免穿刺對周圍臟器、血管的損傷。③控制血糖、血壓，積極抗感染治療。

對術(shù)中嚴重出血，可暫停手術(shù)操作，擴張器置入薄皮鞘壓迫通道10 min，同時應用立止血1 kU 靜注加肌注，觀察出血情況好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)手術(shù)。如果出血無減少跡象，則置氣囊尿管為腎造瘺管，氣囊注水5 mL，適當牽拉固定后結(jié)束手術(shù)，待二期處理結(jié)石。

為預防術(shù)后出血，我們的做法是:①保持腎造瘺及導尿管的良好固定及通暢，合理應用有效抗生素防治泌尿系感染;②術(shù)中出現(xiàn)嚴重出血者，術(shù)后延遲拔除腎造瘺管，避免劇烈運動。如果術(shù)后過早拔除腎造瘺管或過度劇烈活動導致血痂脫落，會導致嚴重的出血;③術(shù)中出現(xiàn)嚴重出血者，先置入斑馬導絲再拔除腎造瘺管，如有出血則及時順導絲插入腎造瘺管壓迫止血。

對術(shù)后出血病人，應囑患者嚴格臥床、限制活動，腎造瘺管可再次注水5 mL，外用鹽袋壓迫患側(cè)腎臟區(qū)域，應用止血藥物，觀察尿管顏色，必要時行膀胱持續(xù)沖洗，全身補液、輸血。術(shù)后有下列指征時應考慮行腎動脈造影檢查:①短時間內(nèi)出血量大，有休克表現(xiàn);②血壓進行性下降、脈搏進行性加快、血紅蛋白及血紅細胞進行性下降;③夾閉腎造瘺管2 h再次開放仍舊有大量出血;④堵塞腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛，B 超或CT 檢查發(fā)現(xiàn)腎周有較大的血腫或胸腔、膀胱有大量的積血;⑤多次反復出現(xiàn)鮮紅色血尿。腎動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)動脈出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤形成等應采取超選擇性腎動脈栓塞，出血部位的血管超選擇性栓塞是PCNL 術(shù)后大出血的金標準治療方法［6］，不但安全有效，而且能最大程度地保留腎組織和保護腎功能。

總之，充分認識經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血的原因，術(shù)前準備充分，術(shù)中規(guī)范操作及嚴密止血，術(shù)中、術(shù)后準確判斷出血原因及積極治療，對經(jīng)皮腎鏡取石出血的防治有重要意義。

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