史建安，韓 杰，田所禮，沈 暉

甲狀腺疾病是豫西地區(qū)高發(fā)病，它對人們的身心健康危害極大，近年來我院開展經(jīng)胸骨前入路腔鏡下利用數(shù)碼超聲切割止血刀行甲狀腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等手術(shù)，療效頗佳，該手術(shù)是目前最先進的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、無手術(shù)疤痕、美容效果極佳等特點。我院2005 年12月～2011 年8 月腹腔鏡下甲狀腺切除196 例，收到良好的治療和美觀效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005 年12 月～2011 年8 月共完成甲狀腺手術(shù)196 例，男79 例，女117 例，年齡22 ～65 歲，平均40.6 歲。術(shù)式包括甲狀腺瘤86 例，甲狀腺囊腫48 例，雙側(cè)結(jié)節(jié)36 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，甲狀腺功能亢進6 例。術(shù)前均行彩超、CT 檢查，化驗FT3、FT4、TSH 在正常范圍內(nèi)。病例選擇標準:甲狀腺良性腫瘤在5 cm 以下，甲亢病人需快速術(shù)前準備后進行。

1.2 方法靜脈復合全麻，改良截石位，術(shù)者站在病人兩腿之間，胸骨前徑路(或乳暈徑路)，先用生理鹽水200 mL 加腎上腺素10 滴作胸前預選空間皮下浸潤注射，游離皮瓣深達頸闊肌下，制造手術(shù)操作空間。常規(guī)采用三孔法:取胸骨角下1 cm 正中皮膚切口，切到深筋膜淺層，用無損傷穿刺棒多次穿刺、分離，建立置管通道及空間，然后置入1 cm trocar 和30度腔鏡，灌入CO2，壓力控制在6 ～8 mmHg，再取左右鎖骨中線與胸骨角水平線交界處5 mm、5 mm 切口，分別放5 mm trocar，應用超聲刀游離皮下及頸闊肌深面間隙，上至甲狀腺軟骨，外側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，對皮下腔道的制作用超聲刀進行切割，速度快，不出血。甲狀腺瘤切除:超聲刀切開頸闊肌用抓鉗提起乳突肌，在兩側(cè)乳突肌的內(nèi)緣用左彎鉗做鈍形游離，上至甲狀軟骨平面，下至胸鎖關(guān)節(jié)上緣，不斷肌肉可暴露左右甲狀腺瘤。必要時可用縫線將腺體縫合一針，以作牽拉顯露切除瘤體。患側(cè)腺體切除:用分離鉗沿甲狀腺真包膜鈍性分離周圍組織，使待切腺體完全顯露清楚后，根據(jù)實際要求決定切除范圍。即較大腫瘤者做患側(cè)腺葉切除，甲亢及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫做雙側(cè)葉次全切除。將甲狀腺下極抬起，緊貼甲狀腺后被膜，用超聲刀凝切甲狀腺下動脈、中靜脈、上動靜脈，將患側(cè)甲狀腺葉切除。腺體的取出及殘腔關(guān)閉:放入特制的標本袋，完整取出，殘腔常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

196 例腔鏡下完成手術(shù)，2 例因術(shù)中快速冰凍回示惡性中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1 例因瘤體＞6 cm 中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間60 ～120 min，術(shù)中出血10 ～20 mL，住院時間3 ～5 d，均無神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。

3 討論

頸部血管神經(jīng)豐富，而且甲狀腺是人體單位血流量最大的器官，該項手術(shù)操作空間狹小，技術(shù)難度高，要求術(shù)者具有較高的腔鏡技術(shù)水平，才能完成。

3.1 手術(shù)適應證與禁忌證腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的適應證與禁忌證是相對的。在手術(shù)開展的初期應選擇容易的病例，如瘤體較小、單發(fā)、位置表淺、活動度大、術(shù)前彩超、CT 檢查腫瘤為囊性或?qū)嵭?，邊界清，包膜完整，檢查FT3、FT4、TSH 功能正常，隨著經(jīng)驗的累積適應證可以逐漸放寬。手術(shù)禁忌證:腫塊＞6 cm，甲狀腺癌，甲亢(Ⅲ度腫大)，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

3.2 手術(shù)顯露與技巧對手術(shù)操作的方法也已形成基本固定的程序，但對一些手術(shù)技巧問題還有許多值得探討之處。頸前皮瓣的剝離、手術(shù)野空間的制作，是腔境甲狀腺手術(shù)成功的基本步驟。我們采用強生超聲s 豪韻數(shù)碼切割止血刀完成，速度快、煙霧小、術(shù)野清晰、出血少。我們在切瘤體前，大多數(shù)不需橫斷肌肉，從頸部胸鎖乳突肌內(nèi)緣入路或經(jīng)頸白線入路，進行瘤體切除。因此在瘤體＞6 cm 或術(shù)前已高度懷疑惡變者，我們主張橫斷頸前肌肉。

3.3 病人術(shù)后疼痛，頸部縫合不對稱，造成術(shù)后美容問題如何掌握甲狀腺切除的量是腔境下甲狀腺切除治療甲亢的一個難題。按傳統(tǒng)開刀手術(shù)要求盡量保留腺體后被膜及深層組織，總量與常人拇指末節(jié)大小即可。在腔境下甲狀腺葉切除因創(chuàng)面不能縫合，如按此方法操作有一定困難。我們的方法是術(shù)中在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣及帶狀肌之間間隙進行游離、橫斷頸前帶狀肌，我們稱之為“簾狀開窗術(shù)”:皮外懸吊肌肉或皮外懸吊較大甲狀腺體，將待切的腺葉全部解剖顯露，從下極往上，按鏡下所見的腺體大小保留占整個腺體1/5 即可。為保護甲狀旁腺免受損傷，要緊貼甲狀腺后被膜切除并避開可疑組織。術(shù)中將腺體抬起，可避免損傷喉返神經(jīng)。為防止術(shù)后滲血積液壓迫氣管，我們主張甲狀腺殘腔常規(guī)置接負壓引流管。

多年來的臨床實踐證明，腔鏡甲狀腺是一項可行、安全的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、美容效果好等明顯的優(yōu)勢。它的發(fā)展與腔鏡器械的發(fā)展有著密切的聯(lián)系，超聲刀及腔鏡視頻放大系統(tǒng)的發(fā)明及運用都給腔鏡甲狀腺手術(shù)帶來了質(zhì)的飛躍。相信經(jīng)過一段時間努力探索，腔鏡甲狀腺手術(shù)將有可能取代傳統(tǒng)手術(shù)成為某些特定甲狀腺疾病的治療金標準。腔鏡下甲狀腺切除大量成功的病例，說明該手術(shù)具有可行性、安全性、頸部無疤痕、美容效果好，值得推廣應用。

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