于春霞，楊 柳，任玉潔

胸腹腔穿刺置管引流術(shù)是臨床上治療大量胸腹腔積液的重要手段和方法。傳統(tǒng)的穿刺方法多是采用穿刺針穿刺后連接注射器反復(fù)抽取胸腹水［1］，近年來隨著中心靜脈穿刺包的出現(xiàn)和臨床使用，一種新的胸腹腔穿刺置管引流方法在臨床上得到廣泛應(yīng)用，即應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管連接負(fù)壓引流器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的注射器抽取。筆者自2008 ～2011 年對臨床150例胸腹腔穿刺置管引流術(shù)病人進(jìn)行觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果與臨床體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料150 例患者均為B 超、X 線或CT確診為中等量以上胸腔積液或大量腹水患者，其中男86 例，女64 例;年齡22 ～85 歲，平均48 歲;胸腔積液60 例，腹腔積液90 例。

1.2 材料準(zhǔn)備中心靜脈穿刺包1 個(gè)、負(fù)壓引流器1 個(gè)、無菌輸液器1 個(gè)、貼膜1 個(gè)、無菌洞巾1 個(gè)、2%利多卡因針5 mL、無菌棉簽、無菌紗布、碘伏。

1.3 操作方法定位穿刺點(diǎn)后用無菌棉簽以碘伏常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾，打開中心靜脈穿刺包，以5 mL 注射器抽取2%利多卡因針后在穿刺點(diǎn)自皮膚至胸腹膜分層局部麻醉，持穿刺針筒成功穿刺至胸腹腔后，將導(dǎo)絲送入胸腹腔，拔除穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管植入胸腹腔，抽出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管夾閉，將無菌輸液器自過濾器莫菲氏滴管端剪斷后連接中心靜脈導(dǎo)管，塑料插頭針端連接負(fù)壓引流器，打開引流器后觀察，如果胸腹水引流通暢，以貼膜將穿刺部位導(dǎo)管固定，然后以無菌紗布包扎穿刺部位及輸液器與中心靜脈導(dǎo)管連接處。操作成功后可根據(jù)臨床需要隨時(shí)打開或夾閉導(dǎo)管以完成胸腹水的引流［2］。

2 結(jié)果

150 例患者中胸腔穿刺置管引流術(shù)60 例，腹腔穿刺置管引流術(shù)90 例，置管成功率達(dá)100%。其中保留過程中中心靜脈導(dǎo)管脫出6 例，穿刺口局部感染3 例，穿刺口大量滲液5 例，導(dǎo)管堵塞7 例。無1例患者出現(xiàn)血胸、氣胸、胸腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥，病人整體耐受性良好，臨床效果顯著。

3 討論

傳統(tǒng)穿刺引流術(shù)過程當(dāng)中需要用止血鉗反復(fù)夾持引流管，以控制其閉合與開放，操作繁瑣，不易控制引流速度，同時(shí)也增加了引流管污染的幾率，導(dǎo)致逆行感染出現(xiàn)，而且在胸腔穿刺時(shí)稍有不慎即可導(dǎo)致氣胸，嚴(yán)重者可危及患者生命。對于大量胸腹腔積液患者，往往需要多次行穿刺進(jìn)行引流，既增加醫(yī)務(wù)人員工作量又給患者帶來痛苦，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不易被患者接受。

相比之下中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管引流術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn):①穿刺成功后可以長時(shí)間保留，減輕患者多次穿刺的痛苦，降低臨床費(fèi)用;②保留過程中可隨時(shí)根據(jù)臨床需要打開或夾閉導(dǎo)管，控制放液量和放液速度;③因其可以長期保留故可以持續(xù)緩慢引流，病人耐受性好;④不易出現(xiàn)氣胸、血胸、逆行感染、穿刺口滲漏等并發(fā)癥［3］。相比傳統(tǒng)穿刺針穿刺引流術(shù)，中心靜脈導(dǎo)管胸腹腔置管引流術(shù)在臨床應(yīng)用中存在以下不足之處:①由于中心靜脈導(dǎo)管多由硅膠制作而成，因而具有一定的柔韌性，在穿刺過程中和后期引流過程中易發(fā)生彎折，卷曲現(xiàn)象，導(dǎo)致引流不暢或失敗，這一點(diǎn)在胸腹壁穿刺點(diǎn)處時(shí)有發(fā)生;②管口內(nèi)徑較細(xì)，在負(fù)壓引流過程當(dāng)中極易導(dǎo)致管口壓力過高而吸附于胸腹壁或胸腹腔臟器表面導(dǎo)致引流失敗;③臨床應(yīng)用中缺乏與之配套的一次無菌材料來使之與負(fù)壓引流器之間緊密連接，目前臨床上多用無菌輸液器來替代，使用不方便，且連接口處易發(fā)生脫落、滲漏現(xiàn)象，這一點(diǎn)對胸腔穿刺負(fù)壓引流患者極為不利，增加了臨床風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于上述情況，結(jié)合臨床實(shí)際，為了使中心靜脈管在胸腹腔引流術(shù)中的應(yīng)用更加安全可靠、方便實(shí)用，當(dāng)從以下方面來進(jìn)行改進(jìn):①在臨床操作中以導(dǎo)絲引導(dǎo)置管，置管成功后在用貼膜固定穿刺部位導(dǎo)管時(shí)當(dāng)以無菌棉簽頭部棉球置于導(dǎo)管折彎處，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保持導(dǎo)管折彎后方向盡量與患者引流器放置方向相一致;②控制放液速度，避免負(fù)壓過大時(shí)導(dǎo)管吸附堵塞，如出現(xiàn)上述情況時(shí)可以囑患者變化體位，若仍不能解決時(shí)可考慮生理鹽水沖洗或?qū)⒁鞴苓m當(dāng)向外拔出;③在臨床使用過程中及時(shí)觀察引流管是否通暢，是否存在滲漏、脫落現(xiàn)象，如有上述情況及時(shí)解決，尤其是胸腔負(fù)壓引流患者，這一點(diǎn)至關(guān)重要;④建議研發(fā)臨床實(shí)用的與之相配套的一次性連接材料，提高臨床安全性。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］. 第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:116－122.

［2］ 劉子香，李俊. PICC 管在惡性漿膜腔積液治療中的應(yīng)用與護(hù)理［J］. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2008，5(1):75－76.

［3］ 于建昌，張玉芳，李海峰，等. 改良式腹腔穿刺放液術(shù)［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，24(2):63－64.