王 紅，李曉利

齲病、牙髓病和根尖周病是老年牙齒疾病中最常見的幾種，造成老年人牙髓病和根尖周病的主要病因有根面齲、牙合面過度磨耗、冠部隱裂、頸部楔狀缺損等，根管治療是治療老年人牙髓病和根尖周病的有效方法。但臨床上，由于種種原因，很多老年患者根管治療后無癥狀的患牙又出現(xiàn)疼痛不適、牙齒松動(dòng)、冠折、根折等。根管治療失敗是:患者感受有持續(xù)的不適癥狀，患牙不能承受咀嚼，對(duì)醫(yī)療過程和結(jié)果不滿意，對(duì)患牙功能及外形不滿意。臨床表現(xiàn)有:竇道或腫脹反復(fù)發(fā)作，有叩痛或觸痛，有不可修復(fù)的牙折裂。X 線片顯示:牙周膜間隙增寬，原有根尖病變無縮小或增大，無新骨質(zhì)形成。本文具體分析老年人根管治療失敗的原因，避免操作的盲目性，為老年患者爭取更多的成功治療機(jī)會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究共收集了本院2006 ～2011年已做過根管治療但最終失敗的老年患者60 例，其中男32 例，女28 例，年齡60 ～83 歲。記錄內(nèi)容包括:患者的年齡、性別、牙位、患牙診斷;患者全身狀況;根管治療完成的日期、術(shù)后出現(xiàn)問題的日期、患牙的X 線表現(xiàn)等。

1.2 治療方法術(shù)前拍照X 片，了解根管情況和估計(jì)根管工作長度。開髓、拔髓，確定根管工作長度。根管預(yù)備、沖洗、消毒，牙膠尖+根管封閉劑側(cè)方加壓充填根管。拍照X 線片，檢查根充情況，超填或欠填均重做根管治療。根充完成后，磷酸鋅粘固粉墊底，做永久充填。

1.3 結(jié)果治療后隨訪病人，根管欠充13 例，占21.66%;根管遺漏8 例，占13.33%;冠折、根折或充填物脫落26 例，占43.33%;治療期間的急性癥13例，占21.66%。

2 原因與分析

2.1 牙體髓腔及根管復(fù)雜一般來說，根管和髓腔的體積與年齡成反比。隨年齡的增長，髓腔內(nèi)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，使髓腔的體積逐漸減小，根管變細(xì)，根尖孔窄小，有的髓腔部分或全部鈣化阻塞［1］。此外，髓腔病理性變化，如老年人牙齒的磨損、齲壞及頸部的楔狀缺損等致牙本質(zhì)暴露，在受傷處相對(duì)的髓腔壁上形成修復(fù)性牙本質(zhì)，加快了牙齒髓腔體積的變化。嚴(yán)重的在X 線根尖片上僅顯示為一條線。另外，牙齒的重度磨損，解剖牙冠變短，所有這些因素均使老年患者在治療時(shí)增加了難度和不確定性，從而造成根管欠充。另一方面，術(shù)者原因?qū)е逻z漏根管:遺漏根管約占根管治療失敗病例的13.33%。術(shù)者對(duì)老年病人牙齒的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，特別是上頜第2 前磨牙及上頜第1 磨牙，沒有正確閱讀X 線片，常常造成臨床操作時(shí)遺漏根管，導(dǎo)致治療失敗［2］。診斷絲偏移投照技術(shù)是尋找和確定MB2存在的最好辦法，當(dāng)X 線片發(fā)現(xiàn)根管影像偏移時(shí)，應(yīng)高度懷疑MB2 根管的存在。在老年人治療過程中應(yīng)進(jìn)行充分的尋找和治療MB2 根管，提高上頜磨牙根管治療的成功率。

2.2 牙周組織改變老年患者牙周炎的病情一般較重，但增齡不是牙周病的原因，而是一生中疾病及致病因素積累的結(jié)果［3］。牙周炎的患病率和嚴(yán)重性隨年齡增高而增高，35 歲后患病率明顯增高，50 ～60歲時(shí)達(dá)高峰［3］。一般來說，老年人全部患牙都有較重的牙周炎癥，牙周骨質(zhì)廣泛吸收而沒有及時(shí)做系統(tǒng)的牙周治療，患牙已不能承擔(dān)正常的咬牙合力，松動(dòng)嚴(yán)重，且經(jīng)常牙周腫疼［4］。牙周牙髓聯(lián)合病變?cè)\治時(shí)，忽略了對(duì)老年人牙周病的檢查治療，患者對(duì)牙周病亦沒有引起注意和重視，致使貽誤牙周病的早期治療，直到出現(xiàn)深牙周袋引起根尖周組織再感染，癥狀明顯加重才就診。牙周牙髓聯(lián)合病是臨床上常見病，根管內(nèi)的滅菌藥物無法殺死根管外的微生物，完善充填的根管可因根尖周或牙周病原菌再度感染而導(dǎo)致治療失敗。

2.3 缺牙后咬牙合關(guān)系紊亂老年人隨著年齡的增長，由于齲病、牙周病、外傷、腫瘤等原因或多或少出現(xiàn)牙齒的缺失，從而使鄰牙傾斜移位和對(duì)牙合牙伸長，咬牙合關(guān)系改變。根管治療后的牙齒如果被用作基牙、固定義齒固位體、活動(dòng)義齒放置卡環(huán)或牙合支托，承擔(dān)過大的咬牙合力，義齒反復(fù)摘戴的影響，則出現(xiàn)充填體脫落或牙體折裂的幾率大大增加，從而使老年人根管治療的遠(yuǎn)期療效不佳。

2.4 患者個(gè)體因素老年患者全身身體條件較年輕人差，大多同時(shí)患有高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)疾病，同時(shí)多有行動(dòng)不便及語言障礙;另外，老年人對(duì)疼痛的耐受性降低，對(duì)治療的緊張恐懼感增強(qiáng)，缺乏口腔醫(yī)學(xué)常識(shí)，這些都使老年患者不能很好地配合醫(yī)生的治療。許多老年病人對(duì)牙齒治療的程序往往不了解，有的病人認(rèn)為牙齒不需反復(fù)多次治療，只要一次充填即可，對(duì)根管治療中分幾次封藥、暫封、充填不能理解;個(gè)別病人認(rèn)為醫(yī)生不盡心盡力而要求其反復(fù)復(fù)診。自身各種原因大大降低了老年患者根管治療的成功率。

綜上所述，老年人根管治療有其自身的特點(diǎn)，在臨床工作中需要特別注意。由于髓腔和根管的增齡性變化，臨床上經(jīng)常找不到根管口，遇到鈣化或彎曲細(xì)小的根管以及因?qū)Ω茈y度估計(jì)不足造成根管內(nèi)器械分離等很多復(fù)雜情況。遇到這種問題往往要花費(fèi)更多時(shí)間、耗費(fèi)更多器械，但卻不一定取得更好的效果。在對(duì)老年患者根管治療時(shí)，應(yīng)熟悉根管解剖形態(tài)，準(zhǔn)確掌握操作長度，堅(jiān)持無菌操作，配合熟練精湛的醫(yī)療操作及相關(guān)的防治方法，能提高根管治療的成功率。在臨床實(shí)際操作中，行根管治療時(shí)除應(yīng)詳細(xì)詢問病史，比如有無高血壓、心臟病、糖尿病等，除全面仔細(xì)地進(jìn)行術(shù)前檢查、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，關(guān)鍵是認(rèn)真細(xì)致的操作。由于老年患者根管治療比常規(guī)根管治療需要更多的時(shí)間，開口時(shí)間較長，攝X 線片次數(shù)較多，所以術(shù)前一定要與病人進(jìn)行充分交流，術(shù)中及術(shù)后還應(yīng)密切觀察病人的全身狀況。除此之外，在老年患者的治療上還需要更多的耐心，遇到疑難問題時(shí)可能需要比年輕人更多的復(fù)診次數(shù)，避免過長的操作時(shí)間。

［1］ 皮昕.口腔解剖生理學(xué)［M］. 第6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:54.

［2］ 吳雙燕，孫德剛.180 例根管治療術(shù)失敗原因分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(3):182.

［3］ 孟煥新. 牙周病學(xué)［M］. 第3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:26－197.

［4］ 吳雙燕，孫德剛.180 例根管治療術(shù)失敗原因分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(3):182.