王黎霞，范文英，張愛萍

血液透析聯(lián)合血液灌流在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡時(shí)使不同的代謝廢物、毒物得到有效全面清除，降低或延遲維持性血液透析患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，明顯提高患者生存質(zhì)量。但是血液透析聯(lián)合血液灌流治療過程中易發(fā)生凝血而導(dǎo)致患者失血及透析不充分。我科對(duì)130 例維持性血液透析的慢性尿毒癥患者血液透析聯(lián)合血液灌流治療時(shí)出現(xiàn)的凝血原因進(jìn)行分析及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料130 例血液透析聯(lián)合血液灌流治療的患者中，男72 例，女58 例，平均年齡(48. 20 ±15.02)歲。原發(fā)病:慢性腎炎12 例，高血壓腎病55例，糖尿病腎病61 例，多囊腎2 例。出現(xiàn)不可逆凝血2 例次，動(dòng)靜脈濾網(wǎng)血栓5 例次，透析器血栓3 例次，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 透析材料采用日本DBB26/DBB27 透析機(jī)，灌流器為珠海健帆HA130 灌流器，透析器選用費(fèi)森尤斯F6HPS 透析器和旭化成15 L、18 L 透析器，透析液為碳酸氫鹽透析液。

1.3 原因分析①預(yù)沖排氣不充分，預(yù)沖流量大于200 mL/min，灌流器拍打搖勻不充分，有氣泡殘留或者浸泡時(shí)間不足，預(yù)沖肝素量少，造成樹脂沒有完全吸濕膨脹，未達(dá)到肝素吸附飽和。②血管通路異常引起血流量不足，機(jī)器報(bào)警頻繁中斷血流，如穿刺針、雙腔導(dǎo)管位置不佳或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有狹窄、雙腔導(dǎo)管有部分堵塞。③灌流與透析串聯(lián)治療的同時(shí)脫水，會(huì)造成血液濃縮，也是凝血易發(fā)的原因之一。④抗凝劑首劑、追加不及時(shí)或量不足。⑤透析患者自身因素，合并高血壓、糖尿病的透析患者血液黏稠度較高，凝血功能亢進(jìn)，可使血液處于高凝狀態(tài);透析間期體重增長(zhǎng)較多的透析患者，超濾后血液濃縮，血液黏稠度也隨之增高，發(fā)生的兩例次不可逆凝血均為糖尿病患及體重增長(zhǎng)較多的透析患者;病人躁動(dòng)不安時(shí)，靜脈壓上、下限頻繁報(bào)警，血泵頻繁停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

2 臨床護(hù)理

必須嚴(yán)格規(guī)范熟練地操作。預(yù)沖時(shí)間要充分，先用1 500 ～2 000 mL 肝素生理鹽水(每500 mL 內(nèi)加10 ～15 mg 肝素)，流量150 ～200 mL/min 預(yù)沖灌流器，用手輕輕拍打及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，清除脫落的微粒，徹底排盡其中的空氣，使樹脂濕化充分膨脹達(dá)到肝素化，然后用含100 mg 的生理鹽水500 mL 預(yù)沖灌流器，靜止20 min 后再用生理鹽水500 mL 沖洗灌流器內(nèi)的肝素，串聯(lián)灌流器于透析器前開始血液透析灌流并記錄時(shí)間。

建立有效的血管通路并保證其良好的功能，血流量不足大大增加了灌流器凝血的危險(xiǎn)，應(yīng)選擇專用的透析穿刺針頭、適當(dāng)?shù)难埽⒚芮杏^察血壓及血管通路，如針頭有無脫出、堵塞、緊貼血管壁，雙腔導(dǎo)管有無扭曲、打折等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。為患者調(diào)整舒適體位并做好保暖，預(yù)防低體溫或者寒戰(zhàn)血管收縮導(dǎo)致血流量不足。

超濾速度過大也是引起灌流器凝血的關(guān)鍵因素，超濾量過大可使跨膜壓與靜脈壓增大較快，體外循環(huán)管道阻力增大，則有凝血的危險(xiǎn)。因此，血液透析灌流時(shí)的超濾速度應(yīng)小于1.0 kg/h。

灌流開始時(shí)間盡量選擇在透析治療前2 ～2.5 h，且不能超過2.5 h，血流量一般在200 mL/min 左右，流速不宜過快，因?yàn)榱魉僭娇煳铰试降?，但流速太慢又?huì)導(dǎo)致凝血。

靜脈穿刺成功即推注足夠量的首劑肝素，用量按1 ～2 mg/kg 體質(zhì)量計(jì)算，血液灌流時(shí)灌流器樹脂能吸附少量肝素。因此肝素追加量要比常規(guī)血液透析時(shí)追加量多，應(yīng)根據(jù)患者血色素及凝血機(jī)制給予適量追加。

血液灌流時(shí)應(yīng)密切患者的血壓、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及灌流器、透析器血液顏色的變化。靜脈壓增加，提示可能出現(xiàn)管道折疊、靜脈壺有凝血、雙腔導(dǎo)管貼壁等現(xiàn)象。

進(jìn)行血液透析灌流治療時(shí)，如發(fā)現(xiàn)靜脈壓上、下限報(bào)警，應(yīng)密切觀察，如幾分鐘內(nèi)再次報(bào)警并且排除患者人為因素，應(yīng)高度懷疑凝血的發(fā)生，及時(shí)給予回血下機(jī)。如發(fā)生不可逆凝血，不可強(qiáng)行回血，應(yīng)丟棄殘血，及時(shí)觀察內(nèi)瘺或雙腔管等是否通暢，保護(hù)患者生命線的暢通，并抽查血常規(guī)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予輸血以防止貧血的發(fā)生。

給予相應(yīng)的護(hù)理心理干預(yù)，凝血將降低血液灌流效果，甚至被迫中止血液灌流或血液透析，導(dǎo)致因不能回血而引起患者失血及血液透析不充分，還使患者對(duì)血液灌流治療產(chǎn)生恐懼、害怕的心理，通過合理的心理疏導(dǎo)，可降低凝血的發(fā)生率，提高患者配合治療的積極性和生活質(zhì)量。同時(shí)，護(hù)理人員要加強(qiáng)凝血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，加強(qiáng)護(hù)理過程中不安全因素的管理，規(guī)范血液灌流具體操作流程也是至關(guān)重要的。