中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一消化內(nèi)科(110004) 解 瑩 田 豐 李 巖

克羅恩病(CD)是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。.其臨床表現(xiàn)多樣,病理改變無特異性,誤診率高。在歐美國家較常見,亞洲大多數(shù)國家和地區(qū)的發(fā)病率較低,但近年來我國的發(fā)病有升高的趨勢。本文通過對本院 47例 CD住院患者回顧性分析,探討其臨床特點(diǎn)及診治情況,以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 2001年 1月至 2010年 12月的住院病例中,出院診斷為CD者共 47例。以 2007年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組制定的《我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[1]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組 47例中,男 28例,女 19例,男女比例為 1.47∶1。病程最短半個月,最長 13年,平均病程為 3.13年。

1.2 方法 對入選病例一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)和回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分類結(jié)果 按照 2005年世界胃腸病學(xué)大會制定的蒙特利爾分型[2]標(biāo)準(zhǔn)對研究對象進(jìn)行臨床分類,結(jié)果見表 1。

表1 研究對象蒙特利爾分型

2.2 研究對象的臨床表現(xiàn) 見表 2。

表2 臨床表現(xiàn)

2.3 輔助檢查

2.3.1 內(nèi)鏡檢查 行胃鏡檢查 11例(23.40%),上消化道黏膜可見潰瘍,充血,水腫。行結(jié)腸鏡檢查34例(72.34%),病變位于末端回腸及回盲部者多見,可見糜爛,潰瘍形成,呈節(jié)段性分布,鋪路石樣表現(xiàn),多發(fā)息肉,腸腔狹窄,結(jié)節(jié)狀增生等。行膠囊內(nèi)鏡檢查 1例(2.13%),病變部位均位于小腸,呈節(jié)段性分布,可見多發(fā)性線狀潰瘍、環(huán)周潰瘍及腸腔狹窄。

2.3.2 病理 病理改變表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫,全層壁慢性炎癥,淋巴細(xì)胞聚集,裂隙樣潰瘍等。本組35例經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理見非干酪樣肉芽腫 8例(22.86%)。10例手術(shù)切除標(biāo)本中非干酪樣肉芽腫檢出率為 60%。

2.3.3 影像學(xué)檢查 共 20例,主要包括口服法小腸造影,腹部 CT。

2.3.3.1 口服法小腸造影可見 病變呈節(jié)段性分布,腸管蠕動減慢,有黏膜紋理紊亂,息肉樣充盈缺損,龕影,腸壁線僵硬,鋪路石樣改變,腸腔狹窄,腸粘連,瘺管形成等。

2.3.3.2 腹部 CT可見 腸壁增厚,管腔狹窄,跳躍性病變,腸外并發(fā)癥如瘺管、竇道、膿腫、穿孔、惡變等。

2.4 誤診情況 本組資料中,有 16例(34.04%)患者因病變部位在回盲部,腸鏡病理活檢結(jié)果不特異,且腸外結(jié)核不能完全除外,而誤診為腸結(jié)核,行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療無效,后按克羅恩病治療疾病緩解;有10例(21.28%)患者因突發(fā)右下腹痛而誤診為急性闌尾炎,急診手術(shù)過程中見闌尾正常,回腸末端充血水腫、增厚、淋巴結(jié)腫大,術(shù)后病理證實(shí)為克羅恩病;有 8例(17.02%)患者因病變部位集中在結(jié)腸,誤診為潰瘍性結(jié)腸炎;其中有 3例患者(6.38%)因腹痛,腹部包塊,發(fā)熱,消瘦等表現(xiàn)誤診為淋巴瘤;5例(10.64%)患者因全腹增強(qiáng) CT及腸鏡提示腸道局部管腔狹窄,管壁增厚,以及全身消耗癥狀誤診為消化道其他惡性腫瘤;1例(2.13%)患者因同時(shí)有口腔潰瘍,關(guān)節(jié)痛等癥狀誤診為白塞病。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1 治療 應(yīng)用柳氮磺胺吡啶 (SASP)10例(21.28%);5-氨基水楊酸(5-ASA)9例(19.15%);糖皮質(zhì)激素 34例(72.34%);硫唑嘌呤(AZA)15例(31.91%);沙利度胺 4例 (8.51%);英夫利西(IFX)2例(4.26%);手術(shù)治療 10例(21.28%)。2.5.2轉(zhuǎn)歸 好轉(zhuǎn) 40例,未愈 5例,死亡 3例,其中2例死于腸穿孔,1例死于消化道出血。

3 討 論

本文回顧性分析了我院 2001～2010年收治 CD患者臨床資料。從研究結(jié)果中可以看出,CD男性多見,青壯年患者居多,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,但從口腔至肛門各段消化道均可受累,呈節(jié)段性或跳躍式分布。本組中有11例累及末段回腸,21例累及回結(jié)腸,4例累及全消化道。

本研究顯示,腹痛、腹瀉多見,口腔潰瘍、消瘦及發(fā)熱作為腸外及全身表現(xiàn)較為多見。值得注意的是部分患者因腸外或全身表現(xiàn)為首發(fā)癥狀而就診,極易造成漏診或誤診。

內(nèi)鏡檢查結(jié)合病理活檢是目前診斷 CD的主要手段。但活檢標(biāo)本取材僅涉及黏膜和黏膜下層,故非干酪樣肉芽腫檢出率明顯低于手術(shù)標(biāo)本。口服法小腸造影可顯示腸壁黏膜改變、潰瘍、腸腔管徑變化及小腸動力學(xué)變化。CT可顯示小腸鋇灌腸和內(nèi)窺鏡所不能顯示的腸壁的改變及腸管外并發(fā)癥,而且可以對整個腹部的情況進(jìn)行評價(jià),可作為補(bǔ)充檢查方法。

本組資料中顯示,CD誤診率高,初診誤診為腸結(jié)核占 34.04%,誤診為闌尾炎占 21.28%,誤診為潰瘍性結(jié)腸炎占 17.02%。因此,做出 CD診斷之前,應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、病理、CT以及消化道造影檢查等結(jié)果,必要時(shí)可行試驗(yàn)性治療,充分排除其他診斷的可能,從而降低誤診率。

CD以內(nèi)科治療為主,2007年《我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》指出,目前用藥主要有SASP,5-ASA,糖皮質(zhì)激素,AZA,6-巰基嘌呤(6-MP),甲氨蝶呤(MTX)。國外文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]顯示,英夫利西(IFX)適用于傳統(tǒng)治療效果不佳的中度、重度活動性 CD或瘺管性 CD患者,對于疾病的誘導(dǎo)和維持緩解的肯定療效。本組資料顯示,內(nèi)科藥物治療中 SASP(21.28%),5-ASA(19.15%);糖皮質(zhì)激素(72.34%);以上 3種藥物應(yīng)用較多。但由于 IFX價(jià)格昂貴,目前應(yīng)用臨床受限。此外,Ehrenpreis等[5]對 22例難治性克羅恩病患者予以沙利度胺治療,在 14例完成治療的患者中,有 9例達(dá)到臨床緩解。Oyama Y等[6]報(bào)道造血干細(xì)胞移植治療難治性復(fù)發(fā)型 CD,12例患者接受了造血干細(xì)胞移植,平均隨訪 18.5個月,其中 1例復(fù)發(fā),其余 11例均緩解。國內(nèi)外研究指出,CD的外科治療不能改變疾病演變,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,易引起腸瘺及膿腫,須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,術(shù)后應(yīng)輔助藥物維持治療。本組資料中有 2例患者手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺而行 2次手術(shù)治療。

綜上所訴,CD病情復(fù)雜,臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性,病程及治療時(shí)間長,復(fù)發(fā)率高。因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識,做到早期診斷,減少誤診率及漏診率,加強(qiáng)對患者的隨訪工作。

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