金躍松 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 222100

為探討維持性血液透析患者在血液透析過(guò)程中發(fā)生相關(guān)性低血壓的防治,本文回顧我院 2010年1月-12月34例血液透析患者發(fā)生的血液透析相關(guān)性低血壓的資料,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例均為維持性血液透析患者,其中男26例,女8例,年齡23～84歲。原發(fā)病為慢性腎炎綜合征16例、糖尿病腎病8例、高血壓腎病5例、狼瘡性腎炎2例、尿酸性腎病1例、梗阻性腎病1例、多囊性腎病1例。維持血液透析時(shí)間為3個(gè)月～10年。共透析3 741例次,每次透析4h,每周2～3次。

1.2 方法 使用瑞典制造的AK95型血液透析機(jī),透析器為Nip ro空心纖維透析器,全部為碳酸氫鹽透析。透析液流量500m l/m in,血流量200～260 m l/m in。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血液透析中收縮壓下降≥20mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓下降≥10mmHg,并有低血壓癥狀[1]。早期表現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、眼花、乏力、打哈欠、肌肉痙攣、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白等,重者表現(xiàn)呼吸困難、昏迷等。

2 結(jié)果

34例血液透析患者共透析3 741例次,發(fā)生低血壓356例次,發(fā)生率為9.5%。年齡≥60歲的患者發(fā)生低血壓106例次;每小時(shí)超濾超過(guò)1kg或每次超濾超過(guò)患者體重5%的發(fā)生低血壓123例次;干體重增加的發(fā)生低血壓21例次;貧血、低蛋白血癥的發(fā)生低血壓14例次;透析前服降壓藥的發(fā)生低血壓30例次;透析2h進(jìn)食的發(fā)生低血壓 25例次;其他(包括多因素)發(fā)生低血壓37例次。

3 討論

3.1 產(chǎn)生低血壓的原因 透析早期低血壓常見(jiàn)于年老體弱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者和初次透析者。前者主要是由于體外循環(huán)血流量突然增大,心血管順應(yīng)性低下,引起有效循環(huán)血容量不足;后者多因干體重掌握不準(zhǔn),超濾量設(shè)置過(guò)多。透析中、后期因清除肌酐、尿素氮等代謝物,血漿滲透壓降低,使細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);其次超濾過(guò)多、過(guò)快,血漿再充盈速率下降,有效循環(huán)血量降低。其他包括植物神經(jīng)病變(如糖尿病)、服用降壓藥、透析中進(jìn)食、心律失常、透析液鈉濃度過(guò)低、透析過(guò)程中血液和透析膜反應(yīng)等。

3.2 低血壓治療 低血壓發(fā)生后,立即停止超濾,減慢血流量,吸氧,取頭低腳高位,經(jīng)靜脈通路快速注入NS 100～200m l或50%GS 40～60m l,大多數(shù)患者癥狀能迅速緩解;無(wú)緩解或血壓回升不理想者可給予高滲鹽水、白蛋白;必要時(shí)可用NS 200m l加多巴胺40mg和間羥胺20mg靜滴,根據(jù)血壓調(diào)滴速;癥狀嚴(yán)重者應(yīng)立即停止透析,尋找誘因,以便臨床治療。

3.3 低血壓預(yù)防原則 (1)超濾個(gè)體化：根據(jù)患者水鈉潴留情況設(shè)定合適超濾量,透析中每小時(shí)超濾不宜超過(guò)1kg或每次超濾不宜超過(guò)患者體重的5%,超濾后患者體重不應(yīng)低于干體重。對(duì)于年老體弱者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者和初次透析者,可采取短時(shí)多次透析。(2)透析模式多樣化：根據(jù)患者不同情況設(shè)計(jì)透析方案：超濾量大者可采用序貫透析,序貫透析可清除大量液體,但血漿滲透壓下降較血液透析少而慢,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,不易引起低血壓;可調(diào)鈉透析能維持透析開(kāi)始時(shí)血鈉的高水平,防止透析中血漿滲透壓的下降,使細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液,維持有效循環(huán)血量,但不增加患者的鈉負(fù)荷[2];低溫透析能引起冷壓反應(yīng),增加兒茶酚胺分泌,改善血管的反應(yīng)性,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,降低低血壓的發(fā)生頻率和強(qiáng)度;其他如低溫可調(diào)鈉透析、可調(diào)鈉序貫超濾透析等均可降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率;對(duì)年老體弱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者和經(jīng)常發(fā)生透析相關(guān)性低血壓者可采用血液濾過(guò)等。(3)控制透析間期體重增加,適當(dāng)調(diào)整干體重：透析間期嚴(yán)格控制水、鹽攝入,體重增加不應(yīng)超過(guò)患者體重的5%或透析期間體重增加應(yīng)＜1kg/d。患者的干體重隨患者充分透析、營(yíng)養(yǎng)狀況改善和衣物的增減而變化,應(yīng)適時(shí)加減。(4)合理使用降壓藥：對(duì)易發(fā)生低血壓者矚當(dāng)天透析前停用降壓藥,因?yàn)檠芑钚运帟?huì)引發(fā)患者低血壓。(5)透析中禁食：透析中進(jìn)食可引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張和胰島素的分泌增加,刺激迷走神經(jīng)、增加胃腸的血流量,導(dǎo)致血液重新分配。(6)合適的透析液濃度：透析液中鈉濃度＜135mmo l/L時(shí)可使透析中血漿滲透壓下降,血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,有效循環(huán)血容量減少;增加透析液內(nèi)鈣濃度,可使患者血鈣達(dá)到正?；蜉p度正平衡,進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮力,使心輸出量增加,同時(shí)改變外周血管緊張性,升高血壓[3]。(7)糾正低蛋白血癥和貧血、補(bǔ)充肉堿：血漿白蛋白對(duì)維持血漿膠體滲透壓起到非常重要作用,白蛋白＜25g時(shí)易發(fā)生低血壓,透析時(shí)應(yīng)考慮該因素。嚴(yán)重貧血可引起外周血管擴(kuò)張,糾正貧血后,有助于降低低血壓的發(fā)生率。透析患者肉堿缺乏,透析后靜推左旋卡尼汀1g,3個(gè)月為1個(gè)療程,在改善血管平滑肌功能及整體狀況的同時(shí),可減少透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率。(8)使用藥物升高血壓：米多君腎上腺素α1-受體激動(dòng)劑,能夠通過(guò)增加外周血管阻力,維持有效循環(huán)血容量,提高患者的血壓。

[1] 黎磊石,劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：1490.

[2] 周亦倫,劉慧蘭.鈉與超濾模式對(duì)血液透析中的作用〔J〕.中華腎臟病雜志,2004,20(2)：56-60.

[3] 湯學(xué)宗,關(guān)冬英,陳燕蕓,等.高鈣透析液對(duì)透析中低血壓患者的影響〔J〕.中國(guó)血液凈化,2004,3(10)：558-559.