錢曉明

老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老規(guī)律及機制,探討延緩衰老對策,關(guān)注老年性疾病的防治及老年人群衛(wèi)生與保健,提高老年人身心健康的綜合性學科[1-2]。老年醫(yī)學是全科醫(yī)學中與老年人疾病相關(guān)的臨床、預防、治療及康復的重要分支。隨著全球人口老齡化的日趨嚴重,老年醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的前沿學科。早在 2001年,中國已步入老齡化社會,2009年全國老年人口達 1.69億,占全球老年人口的 1/5。目前,中國是世界老年人口最多、老齡化速度最快的國家。預計至 2050年,中國老年人口將達到4.37億,屆時全國近 1/3的人口都是老年人。老年醫(yī)學的研究對象是 60歲及以上(特別是 80歲以上)的老年人群,這一人群的總患病率為 80%,是主力人口的 3.3倍。而且年齡越大,同期患各種疾病的概率越高。老齡化社會要求老年醫(yī)學工作者為老年人提供全面合理的醫(yī)療和預防保健服務,最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[3]防止過早衰老,預防和治療老年疾病,維持老年人身心健康,并為老年人提供充分的社會照顧,使他們健康長壽,為社會作出更多貢獻。

1 老年病病理生理的特殊性

老年狀態(tài)下人體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生一系列的變化,總體特征為組織逐漸脫水,基礎代謝率降低,細胞分裂、生長及組織恢復能力減低,組織彈性減低,結(jié)締組織變性,神經(jīng)組織退行性病變及神經(jīng)-肌肉反應速度減慢,骨強度及韌性減低和免疫功能低下等。造成如聽力、視力等下降,心肺功能減退,腦萎縮、腦動脈硬化,腎單元隨年齡而減少,腎功能減退和骨質(zhì)疏松等,易患感染性疾病、惡性腫瘤等。在老化基礎上容易發(fā)生的疾病,有些難以分清是生理性衰老還是老年性疾病。這就使老年人的疾病在臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預防上與年輕人有較大差別,主要有以下特點:①多病共存。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計,85%的院內(nèi)老年患者同時患有 2種疾病,約 50%患有 3種以上疾病。②病程緩慢。老年病多屬慢性退行性病變,生理退變與病理變化很難區(qū)分。③臨床表現(xiàn)不典型。如老年人體溫調(diào)節(jié)能力差,痛覺不敏感,部分患者以精神、神經(jīng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,易被誤診。④引發(fā)同一種疾病的誘因多。如老年人在情緒激動、肺部感染、飲食不當或消化道出血時均可誘發(fā)心肌梗死。⑤易發(fā)生并發(fā)癥或器官功能衰竭。⑥易出現(xiàn)藥物不良反應及醫(yī)源性疾病。

2 關(guān)注老年患者的個體差異方能體現(xiàn)人文關(guān)懷

人文關(guān)懷亦稱人性化服務,核心思想是把人作為一切活動的出發(fā)點和歸宿,其本質(zhì)就是對人各種生存狀況的關(guān)懷、對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定。一句話,人文關(guān)懷就是就是關(guān)心人、愛護人、尊重人。老年醫(yī)學應充滿人文關(guān)懷,成為人文醫(yī)學的典范學科。老年醫(yī)學中滲透人文關(guān)懷,可以提升醫(yī)務工作者的道德水平,增強與患者的溝通能力,融洽醫(yī)患關(guān)系;并能指導醫(yī)師全面、正確地觀察患者病情,合理有效地實施治療,從而有助于提高醫(yī)療服務質(zhì)量[4]。諾貝爾醫(yī)學獎獲得者 S.E.Luria深刻指出:“醫(yī)學在本質(zhì)上具有二重性,它既是一門科學,又是一門人學,需要人文滋潤?！钡谙喈旈L的時期里,由于醫(yī)學被單純地界定為自然科學,其應具有的人文關(guān)懷屬性并未得到重視。一位美國科學院院士曾說:“20世紀醫(yī)學技術(shù)取得巨大成就的同時,也付出了太大的代價——醫(yī)療服務的技術(shù)因素大大膨脹起來,但深藏于此過程的人文特征被很大程度淹沒?！?/p>

老年人是相對弱勢群體,器官功能退化,體弱易多病,行動不便,加上對疾病及衰老認識不足,容易出現(xiàn)跌倒、墜床、走失、誤吸、窒息、燙傷、壓瘡、院內(nèi)感染及藥物不良反應等情況。老年人由于長期生活、工作、經(jīng)歷和所處社會環(huán)境等不同,形成各自的思想認識、思維方式、及生活習慣。在衰老、疾病等的發(fā)生、發(fā)展過程中,老年人心理、情緒變化十分復雜,悲觀、失落及孤獨等種種情緒常困擾著他們。加上部分老年人性格變化,固執(zhí)、狹隘、多慮、多疑、專橫和武斷;一旦患病,就緊張、恐懼及煩躁不安,這些都會對疾病的診斷、治療過程產(chǎn)生不可小視的影響。因此,老年醫(yī)學應更加重視患者生理-心理的雙軸診斷與雙軸治療。

老年患者患病后不僅身體方面受痛苦,而且常產(chǎn)生許多不同于健康人群和其他年齡患病后的心理反應,且各種心理的發(fā)展變化也不一致,個體差異很大。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)可有效或緩解老年患者的身體痛苦,但他們的心理病患常常難以得到解決。只有關(guān)注到老年患者身體疾病的癥狀、體征差異,同時關(guān)注老年患者的心理反應差異,才能針對性、個性化的給予生理、心理上的恰當醫(yī)療幫助,才能真正體現(xiàn)人文醫(yī)學的深切關(guān)懷。

3 循征醫(yī)學是現(xiàn)代老年醫(yī)學的顯著標志

循證醫(yī)學的價值已在臨床得到充分證明,它將當前所得的最佳臨床證據(jù)、患者及家屬的價值取向、偏好完美結(jié)合在一起。循證醫(yī)學不僅關(guān)注患者癥狀的緩解、實驗室指標的改善,更重視患者生存質(zhì)量、生存率等終點指標的提高,強調(diào)臨床治療不僅針對前階段,還及時收集反饋信息,后效評價,不斷改進更新,至臻至善。因此,按循證醫(yī)學的證據(jù)或結(jié)論進行疾病治療已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學的顯著標志。循征醫(yī)學已用大量令人信服的證據(jù)對高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、周圍動脈疾病等老年常見病、多發(fā)病的診斷標準及防治策略進行不斷地修正。循征醫(yī)學在老年病學中可發(fā)揮以下作用:①闡明疾病的病因和危險因素;②提高疾病早期診斷的正確率;③幫助醫(yī)師為老年患者選擇可靠的、有價值的治療方案,提高個體化治療的科學性、安全性和有效性。老年病的臨床特點需要多中心、大樣本、隨機雙盲對照臨床試驗來提供證據(jù)。然而,循證醫(yī)學的研究方法決定了它的滯后性及個體診療上的欠針對性。

4 個體差異決定老年病必須實施個體化診療

人的體質(zhì)、疾病、心理等存在個體差異,特別是老年人,由于長期生活、社會背景及心理、習慣養(yǎng)成等不同,使個體差異度更大。個體差異的存在是絕對的,在臨床表現(xiàn)上又是多樣的。例如:不同的人患同一疾病會有不同的臨床表現(xiàn);對同一種治療方案可出現(xiàn)不同的治療反應;相同的療效判斷標準,對于部分患者達到了理想療效,而對另一部分患者則又不十分滿意等等。個體差異地存在使我們事先擬定的臨床觀測指標及輔助檢查結(jié)果無法有很強地針對性,老年病科醫(yī)師不得不主要依賴經(jīng)驗來評判,甚至在綜合判斷時忽略某些常規(guī)的指標。老年患者個體差異的絕對性和多樣性,客觀上要求診斷的準確和治療方案的個體化。老年醫(yī)學從本質(zhì)上離不開經(jīng)驗,并且更加依賴于老年病科醫(yī)師的經(jīng)驗。在循證醫(yī)學研究過程中,也不可避免地受到上述個體差異因素的影響,只是其通過大樣本、隨機、對照的觀察方法,大大減少了此類影響,使結(jié)果更加可靠。雖然在循證研究時也?？紤]到某些疾病個體差異對結(jié)果的影響,派生出許多亞組分析,但個體差異的多樣性仍然使循證研究顧此失彼。循證醫(yī)學的非前瞻性、非個體針對性仍需個體化診療的拾遺補缺。對于機體退變程度不一、多病種共存且生理、心理變化不一等個體差異顯著的老年人群的治療,就更加離不開醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及以此形成的個體化診療方案。

5 循征醫(yī)學與個體化診療必然共同實踐于現(xiàn)代老年醫(yī)學之中

循證醫(yī)學與個體化治療既相互矛盾又相互統(tǒng)一[5],首先二者是相互矛盾的。其一,在臨床上如果某群體患者均給予個體化治療,則個體化治療中過多的經(jīng)驗特性使其療效受到不同程度的影響,有些“經(jīng)驗”甚至是錯誤的;如果對于同一患者的治療,不同醫(yī)師的經(jīng)驗及采用的方案差異可以很大,從而造成療效的不確定性。但嚴格按循證醫(yī)學指南治療,又有部分患者因個體差異而不能耐受,包括出現(xiàn)不良反應等。其二,循證醫(yī)學某方面的滯后性與個體化治療前瞻性相矛盾。循證醫(yī)學的證據(jù)或結(jié)論的獲得,往往需要數(shù)年甚至更長時間的觀察、研究,循證醫(yī)學的結(jié)論越完善,獲得此結(jié)論所需要的時間就越長,而現(xiàn)代醫(yī)學、藥學的快速發(fā)展,賦予了個體化治療更多的前瞻性條件。理論上這種基于分子生物學的前瞻性個體化治療新方法優(yōu)于循證指南,使個體化治療可采用與循征指南根本不同的療法[6]。雖然循證治療也開展前瞻性研究,但基本局限于對現(xiàn)有治療方案的修正或補充。實際上,許多國家及國際上的相關(guān)學術(shù)機構(gòu)一方面紛紛對常見疾病的治療制定了規(guī)范化的方案或指南;而另一方面,又強調(diào)前瞻性的個體化治療對推動現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的重要意義。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學的發(fā)展,在一種疾病的治療歷史上將不斷出現(xiàn)循證醫(yī)學和個體化治療的矛盾,并且越來越多疾病的治療都將面臨這樣的矛盾。

循證醫(yī)學和個體化治療又是相互統(tǒng)一的。其一,醫(yī)師在制定個體化治療方案前,必須對該病最新的循證醫(yī)學研究結(jié)果有充分認識,在循證醫(yī)學的基礎上進行個體化治療,可減少個體化治療的盲目性,提高成功率。在運用循證醫(yī)學結(jié)論治療疾病過程中,隨著治療病例的增多,就可能不斷發(fā)現(xiàn)因個體差異而不適合的病例,或療效差、不良反應明顯的病例。針對這些病例,醫(yī)師可給予個體化治療。因此,所獲得地臨床資料甚至是最新的前瞻性研究基礎。其二,通過對大量個體化治療病例的分類、觀察,即大樣本、多中心、雙盲法、隨機的循證方法來驗證其有效性,獲得的新指導原則就是個體化治療對循證醫(yī)學的反饋。它既是新的循證醫(yī)學證據(jù),又具有個體化治療方案的特征;由此不斷推動循證醫(yī)學的發(fā)展與完善。因此,老年人個體差異的絕對性和循證醫(yī)學的優(yōu)越性,決定了循證醫(yī)學和個體化治療必然共存于現(xiàn)代老年醫(yī)學的實踐之中,由此相互影響、相互推動,共同促進老年醫(yī)學的不斷發(fā)展。

6 結(jié) 語

隨著老齡人口的不斷增多,老年科醫(yī)師將面對越來越多的老年患者。老年科醫(yī)師必須不斷更新知識,掌握當前最好的循證醫(yī)學證據(jù),結(jié)合提煉過的臨床經(jīng)驗,考慮患者及家屬的價值觀,形成良好的醫(yī)患診治聯(lián)盟,更好地為老年患者服務。以循證醫(yī)學的結(jié)論為基礎,制訂適合每位老年患者的個體化診療方案,并通過個體化治療病例的循證觀察不斷刷新循證結(jié)論,從而更好地指導個體化治療。使循證醫(yī)學與個體化診療在老年病診治中相得益彰,相互促進,共同發(fā)展,不斷推進現(xiàn)代老年醫(yī)學的發(fā)展。

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