張霞飛 呂志剛 王曉鵬

因手術(shù)或眼外傷致晶狀體后囊膜破裂玻璃體脫出或晶狀體后囊膜缺損、懸韌帶斷裂，當囊膜不足以支撐人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入，前房型IOL或睫狀溝后房型IOL縫合固定則成為必然。由于睫狀溝后房型IOL固定可使IOL處于生理位置，故后房型IOL固定術(shù)已普遍用于不能常規(guī)植入后房型IOL的無晶狀體眼。目前最常用的方法為鞏膜瓣下的后房型IOL縫線固定[1]，但鞏膜瓣制作繁瑣，相對創(chuàng)傷大。近年來隨著睫狀溝固定技術(shù)得到改進，出現(xiàn)了無鞏膜瓣的睫狀溝固定技術(shù)。我科對20例20只無晶狀體眼行無鞏膜瓣的“W”形鞏膜縫線技術(shù)睫狀溝固定置入IOL，取得較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2009年10月，我科收治因各種原因致晶狀體后囊膜破裂較大或囊膜完全缺損而不能行囊袋內(nèi)或前囊膜睫狀溝IOL植入患者20例(20眼)，其中男性13例、女性7例；年齡25～62歲，平均37歲。其中外傷性白內(nèi)障行白內(nèi)障摘除前段玻璃體切除術(shù)者16例，白內(nèi)障囊外摘除后囊膜破裂2例，眼內(nèi)炎、玻璃體積血行玻璃體切除術(shù)后各1例。除外眼內(nèi)炎1例、玻璃體積血1例及外傷性白內(nèi)障眼內(nèi)反應(yīng)較重者2例行二期固定術(shù)外，其他16例病例均行一期固定術(shù)。二期手術(shù)時間選擇為術(shù)后3個月后，術(shù)前矯正視力≥0.1。

1.2 手術(shù)材料 IOL選用AlconCZ70BD一片式PMMA懸吊式IOL，光學區(qū)直徑7.0 mm，全長12.5 mm；縫線為雙套針的Alcon10-0聚丙烯縫線。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)用托吡卡胺散瞳，2%利多卡因+0.75%丁哌卡因(布比卡因)等量混合后球旁浸潤麻醉；常規(guī)上、下直肌縫線牽引，下方顳側(cè)角膜緣內(nèi)MVR穿刺刀刺入前房，插入蝶形灌注針，注入平衡液控制眼壓至正常；分別于10：00～2：00、5：00～7：00角鞏緣處球結(jié)膜剪開，上方角膜緣后1～2 mm做6.5 mm大小反眉弓隧道切口，至角膜緣內(nèi)0.5 mm穿刺入前房，注入愛維黏彈劑(山東福瑞達公司)。用帶雙套針的Alcon10-0聚丙烯縫線與懸吊IOL襻上的小孔固定，雙針分別從上方角膜緣進針，出針處位于6：00和12：00處；距角膜緣后1.0 mm，拉緊聚丙烯縫線使IOL無傾斜及偏移；切口用Alcon10-0尼龍線間斷縫合2針，待切口達水密狀態(tài)、眼壓正常后行鞏膜層間“W”形縫合術(shù)。即在角膜緣后1mm出針處進針，在鞏膜層間向后極部方向行走約1mm出針，接著出針孔再進針，在鞏膜層間呈“W”型行走。每段縫線在鞏膜層間行走長度約3 mm，行走方向平行于角膜緣，深度為鞏膜厚度的1/2。每次拉緊層間縫線，緊靠出針孔剪斷末端縫線使之與鞏膜在同一平面(圖1)。置換前房內(nèi)愛維黏彈劑，拔出灌注針頭，注水使切口達水密狀態(tài)、眼壓正常；觀察IOL位置無傾斜及偏移，球旁注射地塞米松2 mg。術(shù)后局部及全身予抗感染治療。術(shù)后隨訪3～18個月，平均7個月。隨訪觀察視力、眼壓、角膜、前房反應(yīng)、IOL位置及玻璃體眼底情況。

圖1. “W”形鞏膜層間縫合操作示意圖

2 結(jié)果

所有術(shù)眼視力均較術(shù)前有不同程度提高，其中術(shù)后矯正視力≥0.5者8例(40%)，0.3～0.5者8例(40%)，0.15～0.3者4例(20%)。本組患者并發(fā)癥：玻璃體少量積血1例，低眼壓2例，IOL偏斜2例。所有患者均有不同程度房水渾濁，局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松3 d左右，前房角膜后沉著物及閃輝消失。

3 討論

對于某些外傷性白內(nèi)障及常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致晶狀體后囊膜大范圍破裂或懸韌帶斷裂、晶狀體脫位患者，不能按常規(guī)植入后房型IOL，前房型IOL或后房型IOL睫狀溝固定成為恢復(fù)視功能的普遍選擇。但前房型IOL易引起角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，后房型IOL更接近晶狀體位置，有眾多優(yōu)點：距離光學節(jié)點更近、對角膜內(nèi)皮及小梁網(wǎng)功能的影響較小；此外還可作為機械屏障，阻止玻璃體移動和血管活性物質(zhì)擴散，從而降低視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，故后房型睫狀溝IOL縫合固定已廣泛應(yīng)用于臨床治療不能按常規(guī)植入后房型IOL的患者。

近來有作者[2-3]報道一些特殊的手術(shù)方法，使得在后囊膜破裂或懸韌帶斷裂的情況下植入普通的后房型IOL成為可能；但由于操作難度相當大，可引起較大組織損傷，而且縫合的IOL有脫入玻璃體腔的可能。傳統(tǒng)的IOL縫線固定法多先做1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，在鞏膜瓣下縫合固定，因再次手術(shù)沒有晶狀體囊膜，存在眼內(nèi)前后交通、術(shù)中低眼壓，鞏膜瓣不易操作，并且內(nèi)層1/2厚度的鞏膜在縫合時易被穿透引起眼球內(nèi)外交通，增加眼內(nèi)感染風險；其次鞏膜隧道式切口為再次手術(shù)切口，瘢痕形成導(dǎo)致新的隱蔽式傷口而發(fā)生傷口滲漏、眼內(nèi)壓降低等并發(fā)癥，因此我們采用“W”形層間縫合技術(shù)，免除了鞏膜瓣的制作，操作簡單，縮短了手術(shù)時間，避免了因鞏膜瓣的制作和手術(shù)時間延長而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本報告中，術(shù)后IOL偏移2例占10%，與其他報道[4]相似。由于愛尓康CZ70BD一片式PMMA懸吊式IOL是為縫線固定設(shè)計的晶狀體，因此采用兩點固定法。此種方法易掌握操作，但缺點是IOL易傾斜、不穩(wěn)定，造成不能矯正的散光。此種IOL植入時由內(nèi)而外進針，易導(dǎo)致IOL不在睫狀溝內(nèi)，這是導(dǎo)致IOL偏移的主要原因。有報道[5-7]顯示，UBM檢查IOL襻準確定位于睫狀溝者僅33%～55%。此外瞳孔區(qū)玻璃體切除不干凈，后房玻璃體形成機化物對IOL不對稱的作用力，使固定襻不在同一光學平面，亦可導(dǎo)致IOL傾斜。本組采用出針位置在角膜緣后界后1.0 mm內(nèi)，近乎垂直鞏膜面，固定方位相隔6個鐘點，術(shù)中觀察IOL居中，未見與“W”形層間縫合技術(shù)相關(guān)的IOL偏移。有學者[8]報道懸吊IOL脫位，其原因可能是聚丙烯縫線斷裂，線結(jié)滑脫、脫落。Vote等[9]認為，縫線斷裂是懸吊術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。采用“W”形層間縫合技術(shù)，因與鞏膜組織多點接觸，避免結(jié)扎過緊而導(dǎo)致鞏膜腐蝕。Alcon懸吊晶狀體有固定縫線孔，未見懸吊IOL脫位的發(fā)生。

有報道[9]鞏膜瓣下縫線線結(jié)暴露的發(fā)生率為1.6%～7.8%。手術(shù)后期縫線上方的板層鞏膜和結(jié)膜因縫線慢性刺激而糜爛壞死，線結(jié)穿出，暴露于外界，因固定縫線與眼內(nèi)相通，故可能形成永久瘺管，導(dǎo)致眼

內(nèi)炎。采用無鞏膜瓣睫狀溝固定術(shù)觀察20例，未發(fā)現(xiàn)線結(jié)腐蝕外露。Krause等[10]研究認為，術(shù)后眼壓升高仍是懸吊IOL術(shù)后的主要并發(fā)癥。在他們的研究中44%患者出現(xiàn)了術(shù)后高眼壓，但我們的病例中未見明顯高眼壓表現(xiàn)。

總之，對后囊膜不足以支撐后房型IOL無晶狀體眼患者，采用鞏膜隧道式切口、無鞏膜瓣的“W”形鞏膜縫線技術(shù)睫狀溝固定置入IOL，操作簡單，可有效降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，值得臨床應(yīng)用。

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