司文軍， 王太洪， 盧有勝

對(duì)術(shù)前不能明確良惡性的甲狀腺腫瘤，術(shù)中快速病理對(duì)術(shù)式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，但術(shù)中快速病理仍不能明確良惡性的甲狀腺腫瘤，臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)會(huì)感到比較棘手。手術(shù)范圍過大，增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)范圍過小，有可能面臨追加手術(shù)。本文通過回顧分析1998年1月至2010年6月江蘇省腫瘤醫(yī)院及沭陽縣中醫(yī)院收治的78例術(shù)中快速病理不能明確良惡性的甲狀腺單葉腫瘤患者的臨床資料，探討Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)在快速病理不能定性的甲狀腺腫瘤術(shù)式選擇中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：初次術(shù)前病理未確診，初次術(shù)中快速病理仍不能明確良、惡性的甲狀腺單葉腫瘤；不伴有頸部淋巴結(jié)腫大。共入組78例，其中男20例，女58例；年齡13～69歲，中位年齡43歲。

1.2 初次術(shù)式的選擇 術(shù)前B超或CT檢查示甲狀腺腫塊直徑>2 cm，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，回聲不均勻，有微小鈣化者，或者術(shù)中探查形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地偏硬，對(duì)周圍正常腺體浸潤明顯的病例36例，選擇“甲狀腺單側(cè)腺葉切除+峽部切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃”手術(shù)，為B組；其余42例病例則選擇“甲狀腺單側(cè)腺葉切除+峽部切除”手術(shù)，為A組。

1.3 初次術(shù)后治療方案 初次術(shù)后常規(guī)病理為良性腫瘤的病例術(shù)后無需治療。初次術(shù)后常規(guī)病理為分化型甲狀腺癌的病例，暫不追加手術(shù)，口服甲狀腺素片治療，定期復(fù)診，其間 B超或者CT檢查提示頸部出現(xiàn)直徑>0.5cm的淋巴結(jié)時(shí)，追加患側(cè)頸部改良淋巴結(jié)清掃術(shù)。初次術(shù)后常規(guī)病理為非分化型甲狀腺癌者，無論初次采取何種手術(shù)方案，均不再追加手術(shù)，改行放療或其他非手術(shù)治療方案。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病例術(shù)后并發(fā)癥情況(包括喉返神經(jīng)損傷、一過性低鈣血癥及甲狀旁腺功能低下)，初次術(shù)后確診為甲狀腺惡性腫瘤的比例，5年內(nèi)追加手術(shù)率及二次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用率的描繪，并采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次術(shù)后常規(guī)病理情況 兩組病例術(shù)后常規(guī)病理確診為惡性腫瘤的病例均為分化型甲狀腺癌，其中A組16例(38.1%)，B組24例(66.7%)，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.334，P=0.012)。

2.2 初次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 初次術(shù)后一過性低鈣血癥，A組8例(19.0%)，B組9例(25.0%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.043，P=0.562)。兩組均無甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷。

2.3 5年內(nèi)二次手術(shù)情況 5年內(nèi)追加頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，A組12例(75.0%)，B組6例(25.0%)，B組明顯低于A組，差異顯著(χ2=9.697，P=0.002)。

2.4 二次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 二次術(shù)后一過性低鈣血癥，A組7例(58.3%)，B組為0，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)；喉返神經(jīng)損傷，A組1例(8.3%)，B組未出現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；兩組均無甲狀旁腺功能低下者。

3 討論

臨床上，分化型甲狀腺癌診療流程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是患者的危險(xiǎn)分層評(píng)估。目前國際上運(yùn)用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但多圍繞年齡、性別、腫瘤大小、腺外侵犯、多中心性等因素。其中又以年齡、原發(fā)腫瘤大小、腺外侵犯、多中心性為各種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中最常用因素[1]。這種危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于術(shù)中快速病理不能確定性質(zhì)的甲狀腺腫瘤具有一定的借鑒作用。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師，其鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)90%[2]。從本組資料可以看出，結(jié)合術(shù)前B超、CT檢查和術(shù)中探查，腫瘤直徑>2 cm、腺外侵犯明顯、腫瘤多中心性等表現(xiàn)，高度懷疑為惡性腫瘤者，即使術(shù)中快速病理不能定性，術(shù)后常規(guī)病理診斷和臨床診斷的符合率也可達(dá)66.7%。反之，術(shù)后常規(guī)病理確診為惡性腫瘤的比例為38.0%，兩組病例之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。因此，以臨床診斷結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方式，患者將獲益更大。

目前，對(duì)于分化型甲狀腺癌原發(fā)灶的處理范圍有縮小的趨勢。對(duì)于直徑<2 cm、腫瘤局限于甲狀腺腺葉內(nèi)或者甲狀腺微小癌，在保證切緣陰性的前提下，行“單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除”即可[3-4]。術(shù)中快速病理不能定性的甲狀腺腫瘤，術(shù)后常規(guī)病理若確診為惡性腫瘤者，病理類型多為分化型甲狀腺癌。本組病例中，由于惡性腫瘤均為分化型甲狀腺癌，初次手術(shù)已聯(lián)合了頰部切除，且術(shù)后病理切緣也為陰性。因此我們認(rèn)為對(duì)于此類腫瘤，選擇“甲狀腺單側(cè)腺葉切除+峽部切除”是合適的。

對(duì)于存在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌的患者行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃目前國內(nèi)外已無異議。但是對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌患者是否常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃還存在爭議。參照2011版美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、2009年版美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)以及2007年英國甲狀腺學(xué)會(huì)的指南，結(jié)合我國大多數(shù)專家的共識(shí)，目前主張初次手術(shù)常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的占主流[5-8]，理由為(1)初次手術(shù)解剖層次清楚，有利于徹底清掃，相反，再次手術(shù)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，由于組織粘連和瘢痕的原因，淋巴結(jié)往往難以徹底切除，影響手術(shù)的徹底性；(2)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是在甲狀腺原發(fā)灶的同一切口完成，創(chuàng)傷小，不影響外觀和功能，即達(dá)到了治療目的，又不影響患者的生活質(zhì)量;(3)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是分化型甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道cN0病例Ⅵ區(qū)陽性率在37.7%～83.3%之間，常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有利于手術(shù)的徹底性[9-10]；(4)常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃有利于降低頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對(duì)減少腫瘤復(fù)發(fā)和改善相關(guān)存活率有益。本研究結(jié)果提示，術(shù)后確診為甲狀腺癌的病例中，首次手術(shù)選擇Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃相比較于首次手術(shù)未清掃組，在不影響外觀和生活質(zhì)量的前提下，的確降低了5年內(nèi)再次追加手術(shù)率(P=0.002)。

對(duì)于術(shù)中快速病理不能定性，術(shù)后常規(guī)病理提示為甲狀腺良性腫瘤患者，初次手術(shù)若行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，最大的擔(dān)憂就是可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。甲狀腺手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥多達(dá)二十多種，其中涉及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥主要有：喉返神經(jīng)損傷、一過性低鈣血癥以及永久性甲狀旁腺功能低下[11]。但隨著手術(shù)技巧的提高，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，熟練的外科醫(yī)生同時(shí)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃與單純甲狀腺切除術(shù)相比較，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率無明顯差異[12]。本組結(jié)果提示，無論初次手術(shù)是否選擇Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能低下病例；術(shù)后一過性低鈣血癥的發(fā)生率也沒有明顯增多(P=0.526)。

相反，初次手術(shù)已行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃者，再次手術(shù)時(shí)無須處理Ⅵ區(qū)，可以減少由于手術(shù)后的粘連，解剖層次改變所引起的喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本組結(jié)果提示，初次手術(shù)選擇Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃和初次手術(shù)不選擇Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃相比較，再次術(shù)后一過性低鈣血癥的發(fā)生率有所降低(P=0.038)；可能由于樣本量的緣由，在本研究中，兩組病例再次術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是A組病例中再次術(shù)后并發(fā)了1例喉返神經(jīng)損傷，而B組則沒有出現(xiàn)喉返神經(jīng)的損傷。

綜上所述，盡管由于缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究提供高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，快速病理不能定性的甲狀腺腫瘤初次手術(shù)方式的選擇，目前還沒有達(dá)成完全的共識(shí)，但是綜合前人的研究以及本研究的結(jié)果，對(duì)于此類患者，如果臨床高度懷疑為惡性，初次手術(shù)方式選擇“甲狀腺單側(cè)腺葉切除+峽部切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃”是安全而有效的。

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