房文輝， 王立國(guó)， 王樂(lè)天， 王建立

肝門(mén)部膽管癌由于其特殊的解剖部位和其腫瘤的生物學(xué)特性，易侵犯門(mén)靜脈和肝臟，因而根治性切除率低[1]。為提高肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率和其治療效果，濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民醫(yī)院自2000年至2005年對(duì)浸潤(rùn)門(mén)靜脈的15例肝門(mén)部膽管癌行聯(lián)合門(mén)靜脈的根治性切除，并將其隨訪結(jié)果與同期未浸潤(rùn)門(mén)靜脈行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)的23例的遠(yuǎn)期生存比較，以觀察聯(lián)合門(mén)靜脈切除在肝門(mén)部膽管癌治療中的遠(yuǎn)期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組38例膽管癌，15例腫瘤浸潤(rùn)門(mén)靜脈行聯(lián)合門(mén)靜脈切除術(shù)，其中男10例，女5例；年齡45～72歲，平均年齡58歲。同期未浸潤(rùn)門(mén)靜脈行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)23例，其中男18例，女5例，年齡46～70歲，平均57歲。全部患者以梗阻性黃疸入院，均有不同程度的黃疸、納差、腹脹等表現(xiàn)，聯(lián)合切除組膽紅素水平174.1～398.0 mmol/L，平均208.7 mmol/L，對(duì)照組膽紅素水平158.2～388.6 mmol/L，平均198.7 mmol/L。患者術(shù)前均行B超檢查，全部顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。11例行CT檢查10例發(fā)現(xiàn)肝門(mén)區(qū)占位。 27例行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，均能顯示梗阻的部位。

1.2 手術(shù)情況 肝門(mén)膽管癌根治性切除的范圍包括肝外膽管切除，肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”，廣泛切除肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，肝膽管成形或左右肝管成形后行膽-腸Roux-en-Y吻合術(shù)。根據(jù)腫瘤位置和大小不同對(duì)切除范圍作相應(yīng)變化：(1)對(duì)浸潤(rùn)門(mén)靜脈而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的BismuthⅠ型肝門(mén)部膽管癌，作肝外膽管切除肝蒂骨骼化清掃后，用血管鉗阻斷門(mén)靜脈的兩端，切除受浸潤(rùn)門(mén)靜脈，行對(duì)端吻合術(shù)。本組行門(mén)靜脈主干切除7例，切除長(zhǎng)度1～2.5 cm；4例行門(mén)靜脈側(cè)壁切除術(shù)。(2)對(duì)BismuthⅡ、Ⅲ型肝門(mén)部膽管癌，在膽囊切除后作左右肝管及匯合部以下膽管切除時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝管分叉部后壁與門(mén)靜脈分叉部前壁浸潤(rùn)，肝管腫瘤偏于左側(cè)者，游離出肝固有動(dòng)脈，切斷肝左動(dòng)脈，切斷擴(kuò)張的右側(cè)肝管，游離出門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈右干，上下阻斷后，將門(mén)靜脈分叉部切除，行門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈右干端-端吻合，然后切除無(wú)血狀態(tài)的左半肝，最后行肝腸吻合術(shù)。本組4例行門(mén)靜脈分叉部聯(lián)合左半肝切除。如果腫瘤僅浸潤(rùn)門(mén)靜脈分叉的一側(cè)，可只行病側(cè)門(mén)靜脈和半肝切除，而不需作門(mén)靜脈分叉部切除；但合并右半肝切除時(shí)應(yīng)慎重。如果門(mén)靜脈未受浸潤(rùn)而腫瘤單純浸潤(rùn)肝動(dòng)脈時(shí)，可連同肝動(dòng)脈一起切除而只保留門(mén)靜脈供血，不會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血而影響肝功能。

2 結(jié)果

15例聯(lián)合門(mén)靜脈切除患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為膽管腺癌，其中7例癌細(xì)胞巢浸潤(rùn)門(mén)靜脈全層；5例浸潤(rùn)門(mén)靜脈外膜及平滑肌，靜脈內(nèi)膜未受浸潤(rùn)；3例為腫瘤與血管壁炎性粘連，血管壁只有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)癌細(xì)胞。聯(lián)合切除組15例中1例因切除門(mén)靜脈分叉部同時(shí)切除了肝固有動(dòng)脈，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、肝腸吻合口漏，于術(shù)后第28天死亡；2例輕微膽漏，引流后痊愈；1例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。14例隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，11例因腫瘤復(fù)發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例死于心肌梗死，1例因高血壓腦出血死亡，1例死亡原因不清。術(shù)后平均生存(31.40±3.44)個(gè)月。未浸潤(rùn)門(mén)靜脈而僅行肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的23例術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，平均生存(34.04±4.43)個(gè)月，與聯(lián)合切除組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.975，P>0.05)。

3 討論

肝門(mén)部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及與肝門(mén)部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。其易于侵犯肝門(mén)區(qū)重要的血管和肝實(shí)質(zhì)，特別是容易浸潤(rùn)門(mén)靜脈，而且腫瘤分化差易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，70年代以前的手術(shù)根治切除率很低。1973年Longmire等首先報(bào)告對(duì)肝外膽管癌施行右半肝并門(mén)靜脈主干切除[2]，以后隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)其病理學(xué)特性的認(rèn)識(shí)，手術(shù)切除率逐漸提高；Nimura等[3]對(duì)高位膽管癌實(shí)施各種類(lèi)型的擴(kuò)大根治性切除術(shù)45例，3年生存率為55.1%；Launois等[4]也報(bào)告切除率為49.4%。目前國(guó)內(nèi)也有人開(kāi)展了一些合并肝臟切除的肝門(mén)膽管癌根治術(shù)，取得了良好的治療效果。我們體會(huì)腫瘤浸潤(rùn)門(mén)靜脈是限制腫瘤切除的主要因素之一，術(shù)者在探查過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)門(mén)靜脈，往往放棄切除而行引流術(shù)，而手術(shù)根治與否和患者的預(yù)后相關(guān)[5]。

肝門(mén)部膽管癌確定無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及其他手術(shù)禁忌，應(yīng)按步驟仔細(xì)探查。對(duì)浸潤(rùn)門(mén)靜脈區(qū)的患者在條件允許的情況下應(yīng)爭(zhēng)取

行根治性切除。筆者認(rèn)為，聯(lián)合門(mén)靜脈切除時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題為：(1)需正確判斷聯(lián)合門(mén)靜脈切除的可能性[6]。(2)能直接作端端吻合的門(mén)靜脈切除的長(zhǎng)度。為了確定行門(mén)靜脈切除后，可供對(duì)端吻合的長(zhǎng)度，我們對(duì)83例近端膽管癌和胰十二指腸切除患者進(jìn)行了術(shù)中的門(mén)靜脈干測(cè)量，同時(shí)對(duì)7例新鮮成人尸體進(jìn)行了解剖學(xué)測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈主干在4.0～7.2 cm之間，可縱向折疊的門(mén)靜脈主干范圍在1.8～4.2 cm之間，并且平均折疊2.8 cm的占40.2%[7]。因此，我們體會(huì)近端膽管癌切除時(shí)，肝蒂兩端相對(duì)固定，門(mén)靜脈切除不超過(guò)3 cm是可以直接對(duì)端吻合的。(3)門(mén)靜脈阻斷的時(shí)限和轉(zhuǎn)流問(wèn)題。許多學(xué)者認(rèn)為常溫下阻斷血流超過(guò)30 min，需行體外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；但我們體會(huì)在行聯(lián)合門(mén)靜脈切除時(shí)只要注意保證肝動(dòng)脈的向肝血流，并且在腫瘤完全游離后再做門(mén)靜脈的聯(lián)合切除，多數(shù)患者可在30 min內(nèi)完成，不需做轉(zhuǎn)流術(shù)。(4)準(zhǔn)確仔細(xì)的解剖性探查。腫瘤與門(mén)靜脈是鞘膜間的粘連或是真正意義上的浸潤(rùn)，多數(shù)情況僅靠解剖性分離，尚難以確認(rèn)，最好的辦法是在解剖過(guò)程中做快速冰凍切片。本組病例中3例肉眼發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)門(mén)靜脈，但病理切片只是炎癥反應(yīng)的血管鞘膜增厚，未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。

本組經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)門(mén)靜脈聯(lián)合門(mén)靜脈切除組和對(duì)照組遠(yuǎn)期生存率相似，因此肝門(mén)膽管癌浸潤(rùn)門(mén)靜脈不是腫瘤切除的禁忌證，掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉該區(qū)域的解剖關(guān)系，術(shù)中做到仔細(xì)耐心的解剖，可提高手術(shù)切除率，改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。

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