王怡

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200437)

初讀《傷寒雜病論》是在大學(xué)五年級時，剛接觸中醫(yī)，囫圇吞棗地記了些東西，考試成績不錯，但心里沒感覺。再讀《傷寒雜病論》，是在本科畢業(yè)工作兩年后，當(dāng)時攻讀碩士選修了《金匱要略》，背誦了其條文和方子，對條文中描述的癥狀有些感覺，可以聯(lián)系到臨床上所接觸的疾病，但還是沒什么體會。盡管從事中醫(yī)臨床工作近二十年，門診以中醫(yī)飲片處方為主，閑暇時翻看中醫(yī)經(jīng)典著作，但總是心浮氣躁，找到了問題的答案后就合上書，并不系統(tǒng)閱讀。近年來跟從多位名老中醫(yī)抄方學(xué)習(xí)，感慨于老師們的治學(xué)精神，深覺自己在中醫(yī)經(jīng)典理論知識方面的淺薄，因此潛心細(xì)讀《傷寒雜病論》，細(xì)細(xì)體會張仲景的學(xué)術(shù)思想和精神，給我莫大震撼的是醫(yī)圣張仲景對細(xì)節(jié)的注重程度。下面就此談?wù)剛€人體會。

1 癥狀脈象的細(xì)節(jié)表現(xiàn)

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中，用五苓散、豬苓湯和栝蔞瞿麥丸治療“小便不利”，各條文中所描述的細(xì)微差別在于“渴”的程度的不同。第4條:“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！钡?3條:“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！钡?0條:“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！碑?dāng)然根據(jù)栝蔞瞿麥丸的組成(栝蔞根、茯苓、薯蕷、附子、瞿麥)來分析，其與五苓散證和豬苓湯證的差別還有脈沉無熱。

《傷寒論》中同樣是下焦蓄血兼有表證，脈象的不同，決定了表里治療的先后順序。第106條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第124條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！逼涿}象微沉者，說明雖表證不解，但以外邪內(nèi)陷為主，里證深重，故急治其里。

2 方藥選擇的細(xì)節(jié)變化

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中對無汗的剛痙的治療用葛根湯，對有汗的柔痙的治療用栝蔞桂枝湯，兩張方子都是桂枝湯為基礎(chǔ)加葛根或栝蔞根(天花粉)，因痙證表現(xiàn)為太陽表證(身熱足寒，惡寒，時頭熱)兼有頸項強(qiáng)急、口噤不開等病邪化熱化燥、津液受傷、筋脈失于濡養(yǎng)的癥狀，對無汗表實的剛痙的治療是用桂枝湯加葛根再加上麻黃組成的葛根湯，加強(qiáng)了發(fā)汗的作用。

《傷寒論》中桂枝湯兼證不同選用的藥物也略有差異。第14條:“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯?！钡?8條:“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳?！钡?0條:“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！钡?1條:“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！钡?2條“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?/p>

《傷寒論》中同樣太陽與陽明合病，胃腸道癥狀的不同，方藥就略作調(diào)整。第32條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！钡?3條:“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之?！?/p>

3 藥物劑量的細(xì)節(jié)差異

同樣由大黃、厚樸、枳實組成，不同的劑量配比組成了3個不同的方子，治療側(cè)重也各有不同。小承氣湯大黃四兩后下為君藥，厚樸一兩，枳實三枚，重在瀉熱通腑，治療陽明腑實(輕)證。厚樸三物湯中厚樸八兩為君藥，大黃四兩后下，枳實五枚，重在行氣除滿，治療脹重于積的腹?jié)M病證，在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》的原文中寫道:“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！焙駱愦簏S湯中厚樸一尺為君藥，大黃六兩同煮，枳實四枚，行氣除滿、泄熱通腑，主治“支飲胸滿者”。

同樣半夏加姜兩味藥，治療嘔吐，因劑量和姜的選用不同，所治嘔吐病證不同。小半夏湯，半夏一升為君藥，生姜半斤，化飲降逆，主治胃飲上逆之“諸嘔吐，谷不得下”，又治痰飲病中“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也”。生姜半夏湯，生姜取汁一升為君藥，半夏半升，通陽散結(jié)，主治胸陽閉阻，“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者”。半夏干姜散，半夏干姜等分，溫中降逆，主治中陽不足而致寒飲內(nèi)盛，癥見“干嘔，吐逆，吐涎沫”。

其他如:《傷寒論》中桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯的劑量差別。治療停飲性嘔吐的茯苓澤瀉湯和治療水逆的五苓散，同樣有茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝等藥組成，茯苓澤瀉湯以茯苓半斤為君藥，再加生姜甘草，治療以嘔吐不已為主癥，而五苓散以澤瀉一兩六銖(二十四銖，劑量最大)為君藥，再加豬苓，治療以小便不利為主癥。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯中各甘草、生姜和干姜藥物劑量的差別。

4 煎服方法的細(xì)節(jié)調(diào)適

《傷寒雜病論》中每一個方子下面都有煎服方法的說明，劑型分湯劑、丸劑、散劑等;用水有漿水、泉水、甘瀾水等差別;煎煮時對納藥或先、或后有明確說明;次數(shù)上有頓服、再服、三服、四服的不同，又有冷服、溫服的交代;飲食宜忌、起居注意等等，其對細(xì)節(jié)描述不厭其煩。

比如，小半夏湯、生姜半夏湯和半夏干姜散，除了藥物劑量的差別外，在治療過程同樣服用的方法也是各不相同的。小半夏湯宜“分溫再服”，生姜半夏湯應(yīng)“小冷，分四服，旦三夜一服”，半夏干姜散卻要“頓服之”，使藥力集中而取效迅捷。

在服用時間上的細(xì)節(jié)注意，如治療牝瘧的蜀漆散，要求“未發(fā)前以漿水服半錢”;在飲食宜忌上的細(xì)節(jié)交代，如治療中風(fēng)的侯氏黑散服用時，要求“酒服方寸匕，日一服，初服二十日，溫酒調(diào)服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食?！?/p>

正是仲景對病患癥狀脈象的觀察入微，掌握了病情的細(xì)微變化，注重了治療上的細(xì)微差別，包括藥物選擇、藥物劑量、煎服方法等各方面，成就了他顯著的臨床療效和輝煌的學(xué)術(shù)典范，他這樣的精神是我們現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)師最該繼承和發(fā)揚(yáng)的!