張健，劉擁軍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

高維濱教授，全國(guó)著名中醫(yī)專家，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。他的學(xué)術(shù)思想，針灸技術(shù)聞名海內(nèi)外，被譽(yù)為“神針”、“針灸六絕第一人”?，F(xiàn)將高老多年來(lái)運(yùn)用“項(xiàng)針療法”治療延髓麻痹的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 項(xiàng)針療法以調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)為原則

高老認(rèn)為，延髓麻痹是神經(jīng)科常見(jiàn)的疑難危重癥，大約十余種疾病可以合并本癥，其中腦血管疾病尤為多見(jiàn)，約占腦血管疾病的40%左右。吞咽障礙和構(gòu)音困難是延髓麻痹的主要癥狀，是關(guān)系到患者病情發(fā)展與預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，重新建立神經(jīng)反射弧，逐漸恢復(fù)病變神經(jīng)組織功能與改善腦組織病變部位的血液循環(huán)是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。延髓麻痹亦稱球麻痹，包括真性和假性延髓麻痹。中醫(yī)學(xué)屬“瘖痱”、“語(yǔ)言蹇澀”、“類噎膈”等范疇。本病多因年老氣虛，不能行血，瘀血閉阻經(jīng)絡(luò);或素體陽(yáng)亢，復(fù)因情志不舒，氣郁化火，風(fēng)阻升動(dòng)，氣血上逆;或肝腎虧虛，氣血不足，腦失所養(yǎng)，不能潤(rùn)養(yǎng)宗筋肌肉，均可發(fā)生構(gòu)音、吞咽障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“氣血”是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，充潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)全身的臟臟組織。目之視，足之步，掌之握，指之?dāng)z，五臟六腑功能之協(xié)調(diào)，無(wú)不賴氣血之濡養(yǎng)。氣屬陽(yáng)，血屬陰，“氣為血之帥，血為氣之母”，經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的主要通道。氣血不但調(diào)節(jié)構(gòu)成形體的基本物質(zhì)，同時(shí)組織功能活動(dòng)又賴于氣煦之，血濡之。其調(diào)節(jié)內(nèi)外環(huán)境的作用又賴于經(jīng)脈溝通。若氣血調(diào)節(jié)機(jī)能失常，即可導(dǎo)致百病發(fā)生。因此高老指出，“氣、血”在防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有極其重要地位。所以《靈樞·經(jīng)脈篇》說(shuō):“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”《靈樞·本臟》說(shuō):“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！币虼?，在臨床治療中高老依據(jù)“經(jīng)脈所通，主治所及”的原則，提出防病治病先疏通經(jīng)絡(luò)，指出“通經(jīng)脈，調(diào)氣血”是治療疾病基礎(chǔ)。此法應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很好的治療作用，對(duì)于其他疾病中并發(fā)延髓麻痹亦有很好的療效。在臨床中高老運(yùn)用“通經(jīng)脈，調(diào)氣血”的項(xiàng)針療法針刺項(xiàng)頸部腧穴以治療頭頸部疾患，尤以治療中西醫(yī)藥治療無(wú)效延髓麻痹具有特效，而被稱為高老針灸六絕第一絕。

2 學(xué)貫中西，功效卓著

高老在臨床實(shí)踐中，通過(guò)分析延髓麻痹的各種癥狀，同時(shí)根據(jù)歷代醫(yī)案的記載，有類似延髓麻痹的病案，依據(jù)針灸治療“近部取穴”的原則，選取項(xiàng)頸部腧穴，同時(shí)提出供血、吞咽、發(fā)音等新穴，命名為“項(xiàng)針療法”。這是高老在現(xiàn)代科學(xué)指導(dǎo)下創(chuàng)新的針灸學(xué)新理論、新技術(shù)。高老提出主方選用風(fēng)池，翳明，廉泉，供血(該穴風(fēng)池下1.5寸，平下口唇處)，治嗆(在舌骨與甲狀軟骨上切跡間)，吞咽(舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開(kāi)0.5寸凹陷中)，同時(shí)辨證配伍選穴治療。如真性延髓麻痹、進(jìn)行性延髓麻痹:加吞咽、提咽、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/3。假性延髓麻痹:頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/3、外金津玉液。錐體外系疾病:頭針舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)。小腦性疾病:頭針小腦平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)。穴位有許多是高老創(chuàng)立的新穴，因此在選擇上不拘泥于常用穴位，臨床治療應(yīng)以針灸治療為主，中藥治療為輔，以收顯著療效。主方:風(fēng)池穴，是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維之會(huì)，治中風(fēng)、口眼歪斜等。《千金方》載:“主口僻不能言?！薄夺樉拇蟪伞份d:“凡患風(fēng)癇疾，發(fā)則躺仆在地，灸風(fēng)池?！币虼?，本穴治療耳鳴、耳聾、眼疾、高血壓病、偏癱、腦部疾病的吞咽障礙，是治療延髓麻痹的要穴。

通過(guò)大量的臨床觀察研究后，高老認(rèn)為風(fēng)池，翳明，廉泉，外金津玉液對(duì)延髓麻痹有效，但總有一部分重患者療效差，尤其是延髓麻痹的插鼻飼的患者療效不滿意。在現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，要弄清每個(gè)腧穴的解剖基礎(chǔ)與吞咽反射，構(gòu)音功能的關(guān)系。

3 針刺調(diào)理，重在活血通絡(luò)

高老在臨床治療中特別強(qiáng)調(diào)“項(xiàng)針治療”的針刺方法，依據(jù)針灸治療“近部取穴”的原則，選取項(xiàng)部腧穴，必須經(jīng)過(guò)特殊的針刺方法才能改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態(tài)，使可逆性神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活，糾正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒。因此多在選取風(fēng)池，供血時(shí)，予以脈沖電流，采用疏波，電流量達(dá)到前后抖動(dòng)，頭部前后抖動(dòng)幅度越大越好，以患者能耐受為度。項(xiàng)部肌肉節(jié)律性跳動(dòng)，可以推動(dòng)椎動(dòng)脈的血流速度加快，改善腦血液循環(huán)，因此抖動(dòng)的幅度決定治療效果的好壞，同時(shí)由于靜脈與動(dòng)脈伴行，所以靜脈回流也同時(shí)加速。腦血液循環(huán)所產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元，中間神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)至效應(yīng)器，使效應(yīng)器發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)加強(qiáng)。即恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，或恢復(fù)了上下神經(jīng)元的輸出功能，或恢復(fù)了只經(jīng)延髓完成的反射弧功能。針刺雙側(cè)風(fēng)池、供血，可以改善雙側(cè)椎基底動(dòng)脈的血液循環(huán)，針刺雙側(cè)翳明可以改善雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈的血液循環(huán)，亦可改善頭皮血液循環(huán)。高老認(rèn)為，被破壞了的神經(jīng)反射弧得到重新建立起來(lái)的過(guò)程，是病變神經(jīng)組織功能逐步恢復(fù)過(guò)程，神經(jīng)組織功能恢復(fù)與病變部位的腦血液循環(huán)得到改善有關(guān)。實(shí)驗(yàn)治療后腦血流動(dòng)力學(xué)的改善又證明了這一原理。

要想恢復(fù)延髓這個(gè)部位的功能，首先應(yīng)改善這一部位的血液循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能，在此基礎(chǔ)上，再重新建立吞咽反射和構(gòu)音功能。高老在解剖室同仁幫助下，解剖觀察項(xiàng)頸部的各層次結(jié)構(gòu)，血管與神經(jīng)分布，吞咽時(shí)各部位的活動(dòng)情況，觀察患者在X線下鋇劑吞咽功能實(shí)驗(yàn)研究后，高老提出了治本治標(biāo)不同腧穴。治本腧穴為風(fēng)池、供血、翳明。治標(biāo)的腧穴為廉泉、外金津玉液、吞咽、發(fā)音穴。其中供血、發(fā)音、吞咽，為高老提出的新穴。前者可以改善血液循環(huán)，后者可以改善和恢復(fù)吞咽功能和發(fā)音的功能，臨床觀察大部分患者在治療2周后，頭發(fā)由白轉(zhuǎn)黑，生長(zhǎng)出新發(fā)，老花眼亦有明顯好轉(zhuǎn)。證實(shí)了該組腧穴有很好的改善腦部血液循環(huán)的功效。通過(guò)對(duì)患者療前療后的對(duì)比研究，總有效率達(dá)96%。其機(jī)制研究證明，“項(xiàng)針療法”可以改善腦血流動(dòng)力學(xué)，是腦神經(jīng)功能得到改善的基礎(chǔ)。高老臨床研究中發(fā)現(xiàn)原有穴位對(duì)真性延髓麻痹療效不顯著，又根據(jù)其為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，常引起肌張力低下、肌萎縮的特點(diǎn)，提出了治嗆、提咽、治返流三個(gè)新穴，經(jīng)臨床研究證明治療總有效率達(dá)96.66%。

“項(xiàng)針療法”是高老提出的一種全新針灸療法，它是以神經(jīng)病理學(xué)和現(xiàn)代解剖學(xué)為基礎(chǔ)，分為治本治標(biāo)腧穴兩個(gè)部分。這些穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)。針刺這些穴位，可以使血流加速，同時(shí)抖動(dòng)形成牽拉作用可以松動(dòng)或拉大第四腦室的正中孔及側(cè)孔，使腦水較多較快流入蛛網(wǎng)膜下腔。項(xiàng)針治療時(shí)選擇體位一般應(yīng)根據(jù)患者病情而定，無(wú)肢體癱瘓者伏俯坐位或仰靠坐位交替。有肢體癱瘓者可選仰臥位，但需將頸部露出以便針刺。針刺方法，一般采用夾持進(jìn)針?lè)ǎ缓竽磙D(zhuǎn)行針，得氣后留30min。高老強(qiáng)調(diào)由于喉部組織疏松，針刺不可過(guò)深，以免引起局部血腫，針刺發(fā)音穴時(shí)刺在環(huán)甲肌處最好，刺入環(huán)甲韌帶深部有一定風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于廉泉、外金津玉液、吞咽、發(fā)音、治嗆、治返流、舌中等新穴，行針得氣后，即刻出針，針刺治嗆、發(fā)音、吞咽穴時(shí)出現(xiàn)面紅、咳嗽，應(yīng)立即出針，如能咯出黏痰，效果更好。在施電項(xiàng)針治療時(shí)，神經(jīng)型不穩(wěn)定者，體弱者易暈針，因此一般電流由小到大，以患者耐受為度，患者有冠心病、高血壓等不宜用電項(xiàng)針治療。真性延髓麻痹一般只發(fā)生于單側(cè)，治療時(shí)只針患側(cè)穴。取風(fēng)池、供血穴時(shí)，要注意掌握一定的角度和深度，防止誤傷延髓及椎動(dòng)脈。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 病例1 李某某，男，59歲。2009年10月2日初診。6個(gè)月前開(kāi)始言語(yǔ)不利，舌肌顫動(dòng)，漸漸聲音嘶啞，吞咽時(shí)有嗆咳，在當(dāng)?shù)卦\斷不明，來(lái)哈經(jīng)多家省級(jí)醫(yī)院均診為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，進(jìn)行性延髓麻痹”。但無(wú)治療方法，請(qǐng)中醫(yī)診治經(jīng)2個(gè)多月的針灸，中藥治療，病情仍未取得好轉(zhuǎn)，后經(jīng)病友介紹來(lái)我處診治。查體:雙側(cè)鼻唇溝淺，示齒，張口差，舌只能在牙齒內(nèi)，伸不出，舌肌束顫、萎縮，流涎，發(fā)音嘶啞，言語(yǔ)不清，吞咽時(shí)有嗆咳，咽反射弱，咀嚼無(wú)力，食物返流。診斷:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，進(jìn)行性延髓麻痹。處方:風(fēng)池，翳明，供血，治嗆，吞咽，發(fā)音，廉泉，治返流，外金津玉液，地倉(cāng)，頰車，下關(guān)。操作:風(fēng)池，翳明，供血，地倉(cāng)，下關(guān)均留針30min，其間捻針3次，每次1～2min。吞咽，發(fā)音，廉泉，治嗆，治返流，外金津玉液捻針1min后出針，使舌根部有脹、麻、熱感，每日1～2次。經(jīng)1周治療后，流涎較以前減少，言語(yǔ)清楚，舌可以伸出口唇，吞咽時(shí)不再有嗆咳，2個(gè)月后恢復(fù)如常，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

4.2 病例2 劉某某，女，54歲。2009年2月18日入院。1個(gè)月前開(kāi)始嗜睡，漸漸聲音嘶啞，飲水進(jìn)食嗆咳，伸舌不全，流涎，左側(cè)眼裂小，張口不全，右側(cè)肢體輕度無(wú)力。經(jīng)CT診斷:腦干腔隙性梗死。查體:左側(cè)眼裂小，瞳孔小，眼球略陷，左側(cè)鼻唇溝略淺，張口無(wú)力，伸舌不能，軟腭抬舉雙側(cè)均差，咽反射弱，口腔內(nèi)有少許殘留食物。右上肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，霍夫曼征陽(yáng)性，梅爾反射弱，右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，膝腱反射活躍，巴賓斯基反射陽(yáng)性。診斷:腔隙性腦梗死(延髓為主)，真性延髓麻痹。處方:供血、翳明、風(fēng)池、吞咽、治嗆、廉泉、外金津玉液、舌中;雙側(cè)頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/3;右曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、后溪、陽(yáng)陵泉、懸鐘、俠溪、太沖。經(jīng)3次治療，患者飲水進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)，流涎減輕。6次治療后，吞咽困難消失，候納征減輕，嗜睡也明顯減輕，右上下肢輕癱陽(yáng)性。治療1個(gè)月后患者仍有輕微候納證，余癥均消失。